指南解读丨张颐教授：对外阴癌前病变，新共识有哪些推荐？

原创张颐妇产科在线

编者按

外阴癌是少见的妇科恶性肿瘤，一般认为外阴鳞癌由外阴癌前病变发展而来，因此对外阴癌前病变进行诊断和治疗是预防外阴癌的关键。外阴癌前病变缺乏特异性临床特征，该如何早期、正确地诊断和治疗？近日，妇产科在线有幸邀请到中国医科大学附属第一医院张颐教授，结合《外阴癌前病变诊治中国专家共识（2022年版）》，和大家分享外阴癌前病变的诊断及治疗经验。

妇产科在线：近年来外阴癌前病变的分类经历了多次演变，这些分类的演变基于什么原则和依据？

张颐教授：外阴癌前病变分类的演变是基于外阴癌前病变的生物学行为，简单说就是HPV相关型和非HPV相关型进行分类。HPV相关型像宫颈病变一样，分为高级别鳞状上皮内病变（HSIL）和低级别鳞状上皮内病变（LSIL）。非HPV相关型主要包含分化型外阴上皮内瘤变（dVIN）等，dVIN发病率较低，但进展为外阴鳞癌的风险远远高于HPV相关型的HSIL。

妇产科在线：外阴癌前病变的临床症状特异性不高，很容易误诊。您对它的临床诊断、病理诊断有什么建议？

张颐教授：我们为什么重视外阴癌前病变？目前大家对宫颈癌前病变很熟悉，定期做宫颈癌筛查，但是对于外阴相关疾病大家往往缺乏认知，所以，制定这部共识的目的也是为了早诊早治。此外，外阴部位出现问题比宫颈出现问题更痛苦，涉及到外观及整形美容相关话题。

总而言之，外阴的癌前病变缺乏特异性的临床特征，患者的病史可能是瘙痒、疼痛、出血，和炎症区别不大。查体可体现为一些斑丘疹，如果不是特别严重，很难区分炎症、皮疹或癌前病变。因此病理才是诊断的“金标准”。此外，HPV相关型的HSIL需要注意其他部位是否有病变。关于HPV感染，最常见感染的部位是宫颈、阴道、外阴以及肛周，因此也要注意观察阴道、宫颈、肛周部位。

外阴癌前病变的病理诊断一致性比较低，不同的病理学专家可能会得出不同的结论，诊断外阴癌前病变需要由经验丰富的病理学专家确定诊断，必要时需要免疫组化辅助诊断，免疫组化在外阴癌前病变的病理诊断中具有重要价值。

妇产科在线：外阴癌前病变的治疗原则是预防癌变，治疗方式包括药物治疗、手术治疗、光动力疗法等。对于不同的治疗方式，共识有哪些推荐？

张颐教授：外阴癌前病变的治疗方式比较倾向于手术切除，需要强调的是，HPV相关型和非HPV相关型需要区分对待。如果HSIL切缘阳性，没有其他残留的病变，建议随访而不是再次切除，和宫颈HSIL的处理原则不一样。dVIN强调的是5 mm的切缘。因为dVIN发病率低，但进展为癌的风险高，所以dVIN需要慎重对待，手术切除的部位距离病变位置至少5 mm，确保手术的彻底性。

消融治疗、药物治疗以及光动力治疗这三种治疗方式的前提是排除癌变可能，需要多点多次活检排除恶变，病理诊断确定不是恶性。药物治疗一般比较常用的是免疫调节剂米喹莫特，光动力疗法也是备选方案之一。整体来看，最重要的治疗方法是手术切除。消融、药物治疗、光动力疗法的优点是不影响外形，恢复快。如果患者较为年轻，病变比较轻，对外阴整形有特殊要求，可以考虑做消融、药物治疗、光动力疗法，但是强调手术切除是主要的治疗方法。

妇产科在线：外阴癌前病变治疗后的随访过程中有哪些注意事项？

张颐教授：HPV相关这部分外阴癌前病变，LSIL进展为癌的风险非常低，HSIL进展为外阴癌的风险是10%，而dVIN进展为外阴癌的风险是50%。要区分对待，密切随访。尽管患者已经经过手术或者药物、消融、光动力治疗，仍然会有2%~4%的患者可能进展或复发，需要密切随访，观察患者的症状，局部是否有可疑病灶，对可疑部位进行活检。外阴癌前病变缺乏特征性的临床表现，活检是“金标准”。此外需要强调的是，HPV相关型的外阴癌前病变发病率比较高，在随访时要关注常见的感染部位，如宫颈、阴道、肛门周围。

专家简介

张颐教授

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中国医科大学附属第一医院妇科主任、三级教授、主任医师、博士研究生导师。美国梅奥诊所（Mayo Clinic）及中国医科大学博士后，辽宁青年名医。

学术任职：国家卫生健康委手术机器人临床应用管理专家委员会委员，中国医师协会妇产科医师分会常务委员，中华医学会肿瘤学分会妇科肿瘤专业委员会副主任委员，中国医师协会医学机器人医师分会常务委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专家委员会理事，辽宁医学会微创妇科分会候任主任委员，辽宁省免疫学会女性健康与免疫分会主任委员，中国医师协会微无创医学专业委员会机器人及适宜技术学组副组长，中国医师协会微无创医学专业委员会数字医学与临床应用解剖学组副主任委员，中国医师协会微无创医学专业委员会微创无瘤防御医学学组副组长，辽宁医学会妇科肿瘤分会副主任委员，辽宁省预防医学会妇保分会副主任委员，辽宁省预防医学会生殖健康专业委员会副主任委员，辽宁省预防医学会生殖健康专业委员会宫颈病变与宫颈癌防控学组副组长。

专业特长：妇科机器人、腹腔镜等微创手术/妇科恶性肿瘤的诊断与治疗。率先在省内开展妇科恶性肿瘤遗传咨询。率先在东三省开展首例达芬奇机器人辅助下保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术、首例妇科机器人单孔腹腔镜手术、首例机器人外阴癌腹股沟淋巴结清扫术、首例机器人阴道骶骨固定术及首例妇科机器人日间手术。

获奖及著作：于国内外核心杂志发表论文100余篇（第一或通讯作者SCI论文28篇）；主持科研课题14项，经费总额200余万；«肾上腺髓质素在卵巢癌转移中的作用及其机制的研究 »获2015年辽宁医学科技进步三等奖（第一完成人）；参与编著《生物医学工程临床医学概论》（人民卫生出版社）、《妇产科手术图谱》（辽宁科学技术出版社）；执笔前庭大腺囊肿/脓肿治疗的中国专家共识（2022年版）等3篇中国专家共识，参与编写NCCN 2022外阴癌（鳞状细胞癌）、卵巢癌诊疗指南（2021、2022）（中国临床肿瘤学会CSCO）等妇科指南及专家共识18篇。

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