指南解读丨马晓欣教授：怎么长期管理绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生？

原创马晓欣妇产科在线

编者按

异常子宫出血是子宫内膜增生患者最常见的临床表现。绝经前患者主要表现为月经周期频率、规律性、经量和经期的改变，以及月经间期出血；绝经患者表现为绝经后出血。子宫内膜增生可能导致患者月经不调、不孕，甚至进展为癌症。近期，我国发布了绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理中国专家共识（2022年版）。基于此，妇产科在线特别邀请到该共识的通讯作者之一、中国医科大学附属盛京医院马晓欣教授，和大家分享绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生的诊断、治疗、长期管理的策略及方法。

妇产科在线：2022年12月，中国医药教育协会组织专家编写、发布了《绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理中国专家共识（2022版）》。我们知道，我国在2022年也发表了《中国子宫内膜增生管理指南》，为子宫内膜增生患者的诊疗和管理提供了指导意见。请您谈谈为什么要针对绝经过渡期和绝经后期的女性制定专门的共识？

马晓欣教授：2022年，我国发布了首部《中国子宫内膜增生管理指南》，这部指南的发布也标志着我国子宫内膜增生临床诊疗同质化和标准化的开始。指南具有普遍的适用性，在临床工作中，不同年龄段的子宫内膜增生患者的治疗需求以及恶变风险不同，所以在治疗过程中应以患者为中心，分层管理，规范诊疗，长期管理非常必要。

绝经过渡期和绝经后期是女性子宫内膜增生高发时期，有研究表明，约有50%的子宫内膜增生发生在绝经过渡期和绝经后期。绝经过渡期和绝经后期本身就是子宫内膜增生的高危因素，应该对这一时期的人群进行规范管理，预防疾病进展。在此之前我国缺乏专门针对绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生长期管理的共识或指南，这一次由中国医药教育学会组织相关领域的专家完成了这部共识，为绝经过渡期和绝经后期子宫内膜增生患者的诊断、治疗以及长期管理提供了很好的指导意见。

妇产科在线：绝经过渡期及绝经后期女性子宫内膜增生的临床表现有什么特殊的地方？对于这类女性，可以建议她们进行哪些检查？

马晓欣教授：绝经过渡期或绝经后期女性子宫内膜增生的主要临床表现是异常的子宫出血，在绝经前期的患者身上可能会表现为月经周期的频率、规律性、经量、经期的改变，或者是经间期出血。绝经后期患者则可能会表现为绝经后的阴道流血或者是超声提示子宫内膜增厚。对于这样的患者，我们应该做哪些检查呢？

首先，超声检查很重要。通过超声来观测子宫内膜增厚的情况，必要时做宫腔镜检查。可以在宫腔镜下非常直观地对病变组织进行定位活检，或者是诊断性刮宫。宫腔镜的定位活检是值得推荐的，因为比较精准，要比诊刮定位更准确一些，这就是应该做的一些检查。

妇产科在线：绝经过渡期子宫内膜增生患者的治疗方式主要有药物治疗和手术治疗。这两种治疗方式该如何选择，或者说这两种方法分别适用于哪些患者？

马晓欣教授：首先，绝经过渡期子宫内膜增生，按照WHO的分类，子宫内膜增生分为两种类型，即子宫内膜增生不伴有非典型增生和子宫内膜非典型增生，要根据这两种病理结果给予不同的治疗。

在绝经过渡期，子宫内膜增生不伴非典型增生的患者进展为恶性肿瘤的风险较小，低于5%，药物是首选的治疗方法，而且药物治疗之后逆转为正常子宫内膜的几率高达96%，几乎能够完全得到逆转。药物治疗选择口服孕激素，或者宫腔内孕激素应用也是一种非常好的治疗方法。对于围绝经期没有生育要求的女性，可以直接选择宫腔内孕激素，选择左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG‑IUS）进行长期管理。在口服孕激素过程当中，至少应用3~6个月，或者是宫腔内孕激素长期应用，宫腔内孕激素的有效期是5年，可以定期更换。患者在保守治疗过程中注意长期随访管理。

对于药物治疗效果不好的患者，或者有药物禁忌、药物治疗不耐受、缺乏随访条件、依从性很差的患者，或者完成孕激素治疗后又复发，或者是子宫内膜癌的风险很高，或者是连续用药超过12个月，仍未达到完全缓解，以上这些患者建议切除子宫，同时也切除双侧的输卵管，降低卵巢癌发生风险。但针对这类患者不推荐型子宫内膜去除术。这是对于绝经过渡期子宫内膜增生不伴非典型增生人群的管理。

在绝经过渡期，子宫内膜非典型增生这部分患者进展为子宫内膜癌的风险较高，建议这类患者积极进行手术治疗，推荐行全子宫切除联合切除双侧输卵管和卵巢。对于有生育需求、年龄小于45岁的患者，或者是不适合做手术的患者，也可以考虑保留生育功能，但需要和患者充分沟通疾病恶变的风险。

药物治疗的目的是稳定病情，预防癌症的发生。共识中提到可以选择高效孕激素治疗，同时也可以选择使用GnRH-a或者宫腔内孕激素治疗，也有医生选择使用二甲双胍，这些能够增加治疗效果。药物治疗的过程中仍然需要做好监测，每3个月做一次子宫内膜监测。推荐宫腔镜下子宫内膜的定位活检，如果连续两次都是阴性，可以认为它完全逆转，可以进入促进生育阶段的治疗，这是对于有生育需求的患者。

对于治疗12个月后子宫内膜非典型增生还没有消退，或者是在治疗随访期间疾病又有进展，或者在孕激素治疗过程中疾病复发或者一直出现异常的出血，这种情况建议手术治疗。

妇产科在线：绝经过渡期子宫内膜增生患者在手术治疗时，对保留卵巢与否应基于哪些因素的考虑？

马晓欣教授：子宫内膜增生分为两种类型，不伴非典型性的子宫内膜增生患者可以根据需求选择保留卵巢，尤其是绝经前的年轻女性。对于子宫内膜非典型增生这类患者，进展为子宫内膜癌的风险较高，对这类患者建议行全子宫和双侧输卵管卵巢切除术。但是在绝经过渡期的患者，尤其是年龄偏小的绝经过渡期患者，也可以根据患者的需求采用个体化的治疗原则，保留卵巢，只进行全子宫切除和输卵管切除。

妇产科在线：绝经后期的女性子宫内膜增生不常见，对她们的治疗和随访共识有什么建议？

马晓欣教授：绝经后期女性子宫内膜增生与绝经后异常阴道流血密切相关，如果患者出现了子宫内膜增生或者是有异常阴道流血症状，要及时给予宫腔镜检查并进行组织活检，根据病理的结果给予进一步的治疗。

在治疗过程当中，病理检查可能会有子宫内膜增生不伴非典型增生的结果，可以选择药物治疗，因为对于绝经后的子宫内膜增生不伴不典型增生的患者，孕激素治疗的有效率达到90.4%，故推荐应用孕激素，也可以考虑应用宫腔内孕激素，可以作为长期管理的一种很好的方法。

绝经后的子宫内膜非典增生这样的患者应该手术治疗，没有药物治疗的必要性，推荐行全子宫双附件切除术。子宫内膜非典型增生的患者可能会有恶变的可能性，故在术前要应用MRI联合CT检查评估来确定手术的范围。对于不耐受手术的患者，可以选择药物治疗，选择应用高效孕激素，密切随访。

子宫内膜增生的患者可以选择手术治疗、药物治疗，对于绝经之后有出血、子宫内膜有增生病史的患者，要进行长期监测。绝经后有出血，明确出血的来源是在宫腔内，子宫内膜活检后认为内膜正常的患者也要密切随访。

除此之外，子宫内膜增生同时有阴道流血这类患者，年龄偏大、绝经时间较长，宫腔镜活检后没有增生或癌变，她们也需要进行很好的管理和随访。在随访的过程中，建议3~6个月复查超声或妇科检查，必要时根据子宫内膜的情况选择宫腔镜检查。

专家简介

马晓欣教授

教授、主任医师、博士生导师。

中国医科大学附属盛京医院妇科主任，第三妇科、生殖内分泌病房主任。

学术兼职：辽宁省医学会微创妇科分会主任委员，辽宁省医学会妇产科分会候任主任委员，辽宁省中西医结合学会妇科内分泌及绝经专业委员会主任委员，中国医师协会微无创医学专业委员会肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员，中华医学会计划生育委员会生殖肿瘤学组副组长，辽宁省妇科医疗质量控制中心执行主任，辽宁省医师协会妇产科医师分会副会长，辽宁省中西医结合学会快速康复妇科专业委员会副主任委员，辽宁省生命科学学会睡眠医学分会妇科睡眠障碍专业委员会主任委员，中国整形美容协会科技创新与器官整复分会外阴阴道疾病，治疗与整复专业委员会副主任委员，中国医学装备协会腔镜与微创技术分会妇科微创学组副组长，中国预防医学会更年期保健分会常务委员，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会常务委员，中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会常务委员，中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专业委员会委员，国家自然科学基评审专家，中国实用妇科与产科杂志常务编委，Journal of cellular and molecular medicine等杂志审稿专家。

擅长领域/长期从事：长期从事妇科良恶性肿瘤及妇科内分泌疾病的研究和治疗，对子宫内膜癌及癌前病变保留生育功能的治疗有独到的见解和丰富的经验。

获奖及发表文章情况：辽宁特聘教授，辽宁青年名医，辽宁省高等学校创新团队带头人，辽宁省“兴辽英才计划”科技创新领军人才，辽宁省“百千万人才工程”百人层次，沈阳市领军人才，辽宁省优秀科技工作者，盛京自由研究者，承担国家、省、市级课题23项，成果获辽宁医学科技奖一等奖1项、辽宁省自然科学学术成果奖一等奖1项、辽宁省科技进步二等奖3项、三等奖1项，辽宁省中西医结合学会科技进步奖三等奖1项，沈阳市科技进步二等奖2项、三等奖1项。在国内外核心期刊发表论文178篇，其中SCI 50篇，单篇最高影响因子8.886，累计影响因子206.1。

培养人才：共培养研究生73人，其中博士26人，硕士47人，培养博士后4人。

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