焦点视界丨尹秀菊教授：孕产期肺栓塞识别及处理

PTE的诊断流程

1、血浆D-二聚体

● D-二聚体对急性PE的诊断敏感度92%~100%；

● 对于低度或中度临床可能性患者具有较高的阴性预测值，若D-二聚体<500 μg/L，可基本排除急性PE。

● 妊娠期血浆D-二聚体水平缓慢升高，D-二聚体检测对于妊娠期肺栓塞的诊断特异度较差；

● 临床表现高度可疑的病例，D-二聚体正常并不足以排除妊娠期VTE。

2021年中国共识明确指出：

△ 不推荐D-二聚体作为孕产妇VTE的筛查或诊断指标；

△ 更不推荐以单纯D-二聚体水平升高作为VTE预防和治疗的依据；

△ 确诊VTE患者治疗中监测D-二聚体水平是必要的。

2、血气分析

● 肺栓塞患者常表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差增大；

● 但部分患者的结果可以正常；

● 40%的PE患者动脉血氧饱和度正常；

● 20%肺泡-动脉氧分压正常。

3、血浆肌钙蛋白

● 肌钙蛋白l（cTNI）及肌钙蛋白T（cTNT），是评价心肌损伤的指标；

● 急性PTE并发有心功能不全（RVD）可引起肌钙蛋白升高，水平越高，提示心肌损伤程度越严重；

● 肌钙蛋白升高提示急性PTE预后不良。

4、BNP和NT-proBNP

● 急性PTE患者右心室后负荷增加，室壁张力增高，无明确心脏基础疾病者如果BNP或NT-proBNP增高，考虑PTE可能；

● 可用于评估急性PTE的预后。

5、心电图

● 大多数病例表现为非特异性心电图异常；

● 较为多见的表现包括V1~V4的T波改变和ST段异常；

● 部分病例可表现为S_IQ_IIIT_III征（I导S波加深，III导出现Q/q波及T波倒置）；

● 其他包括完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位等。

6、胸部X线片

● 急性肺栓塞如引起肺动脉高压或肺梗死，X线片可出现肺缺血征象，如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征；

● 肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不张、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等；

● 诊断明确的肺栓塞孕妇中仍有部分可表现为正常胸片。

7、超声心动图

● 存在右心室后负荷过重征象；

● 包括出现右心室扩大、右心室游离壁运动减低、室间隔平直、三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收缩期位移减低；

● 少数患者可以发现右心系统血栓。

1、CTPA

● CT与计算机三维图像重建技术相结合；

● 可直观显示肺动脉血栓形态、部位及堵塞程度，敏感性和特异性较高；

● 可提供额外的心肺疾病信息；

● 无创、便捷，目前已成为确诊PTE的首选方法。

2、V/Q显像

● 典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺损，并与通气显像不匹配；

● 优点：V/Q显像辐射剂量低，V/Q示踪剂使用少，可优先用于临床可能低的门诊患者、年轻患者（尤其是女性患者）、妊娠、对造影剂过敏、严重的肾功能不全等；

● 安全性：CTPA和V/Q显像的放射剂量分别为0.1、0.05 mGy，低于致胎儿畸形、死亡及生长发育受限的危险阈值，但会轻微增加15岁以前儿童罹患癌症的风险；

● 缺点：许多疾病可同时影响患者肺通气和血流情况，导致结果判定比较复杂。

3、磁共振肺动脉造影（MRPA）

● 可以直接显示肺动脉内栓子及PTE所致的低灌注区；

● 但对肺段以下水平的PTE诊断价值有限；

● 优点：无X线辐射、不含碘造影剂；

● 但对仪器和技术要求高、检查时间长；

● 尽管人类研究中尚未观察到对胎儿有致畸性，但动物研究发现大剂量或长时间钊暴露有致畸作用。

因此尚不能单独用于排除急性肺栓塞。

4、肺动脉造影

● 诊断急性肺栓塞的“金标准”；

● 优点：敏感度98%，特异度95%~98%；

● 缺点：有创性检查，发生致命性或严重性并发症的可能性分别为0.1%和1.5%；

● 多被CTPA替代。

2019 ESC急性肺栓塞指南

● 积极寻找危险因素：如手术、创伤、骨折、急性内科疾病；

● 寻找DVT和PTE的诱因：不存在危险因素时，寻找潜在病因，如易栓症、恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。

● 明确有无DVT

△ 加压静脉超声（CUS）；

△ 妊娠期DVT诊断的首选方法；

△ 对于具有DVT临床症状、超声检测阴性的孕产妇，应后续数次超声随访监测（例如在第3天和第7天），或进一步行血管造影等影像学检查。

● 多种明确的临床预测评分，最常用的包括简化Wells评分、修订版Geneva评分量表等。

* 一般治疗

* 产科常用抗凝治疗

*产科处理

*预防

* 产科处理 — 及时足量抗凝同时完善检查

* 呼吸科会诊

* PTE确诊及治疗