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一、新冠病毒感染对孕产妇的影响以及孕产妇防护措施

 

2022年医护人员的很多工作和疫情防护密不可分，尤其年末新冠病毒在我国各个地区感染率突增，孕产妇发生感染的比例也明显增加。疫情3年来的一些研究结果发现，在妊娠早期新冠病毒感染后胎儿畸形目前未见明显增多。也有资料显示，急性感染期母体发热等使得胎儿宫内死亡呈现上升。关于母婴间的垂直传播，到目前为止，虽然一些研究证据提示存在极低的宫内感染率，但总体来说母婴垂直传播率并不高。一些研究提示，孕期感染新冠病毒后，病毒和血管内皮细胞结合，导致局部炎症反应过度，内皮细胞受损，进而引发子痫前期发病增高。另外，早产发生也会增加。

 

新冠病毒奥米克戎病毒株具有很高的传染性，孕妇感染的几率和非孕妇是一致的。目前来看，孕妇感染后尽管有重症者大多数症状并不是十分严重，会出现发热、咳嗽、咽痛、食欲下降等症状。在新冠病毒流行期间要加强孕产妇的监护，一旦发生感染，要注意监测，轻症者居家对症处理。如果经过处理后病情没有缓解或者出现高热症状，要及时到医院就诊，体温超过38.5°后要及时服用对乙酰氨基酚类药物。妊娠晚期的孕产妇要注意监测胎动，在高热期间可能会出现胎心异常的情况，这些问题需要提醒感染新冠病毒的孕妇注意。关于产后哺乳的问题，感染新冠病毒的产妇仍然可以进行母乳喂养，但是在喂养的过程中要注意防护。

 

二、母胎医学领域指南共识制定应遵循STAR宗旨

 

1、指南共识制定后评价引入STAR分级

 

2022年母胎医学方面取得了很多进展。我国先后推出了一系列指南，包括《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南》、（包含中文和英文两个版本）、《妊娠期高血糖诊治指南》、《阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南》、《胎儿先天性膈疝临床管理指南》、《复发性流产诊治专家共识（2022）》等等。目前关于产后出血、早产诊治指南和孕晚期催引产指南正在更新中。

 

随着近些年我国指南不断地制定和推出，目前对于指南和共识制定工作要求越来越高，因为制定临床实践指南的目的是规范医务人员的诊疗行为，提高医疗服务质量，节约医疗费用，同时提示未来临床研究的方向。为了提升我国临床指南和共识的质量，2021年中华医学会杂志社指南与标准研究中心联合世界卫生组织指南实施与知识转化合作中心，针对现有临床实践指南评价方法和工具中存在的问题特意组建了指南科学性、透明性和实用性的评级（以下简称STAR）工作，研发了更为全面的评级工具，并以发表指南和共识STAR评级为起点。

 

在过去的一年中，2021年已经发表的几部母胎医学指南也陆续获得了相应的STAR评价，而且评价质量位于前列，包括2021年发表的《预防围产期B族链球菌病（中国）专家共识》、《围产期抑郁症筛查与诊治专家共识》、《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识》。同时，为了加强评级工作，2022年STAR工作组共成立了37个专科委员会，今后将对各自领域发表的指南和专家共识进行STAR评价。

 

本人很荣幸被大家推选担任STAR产科专科委员会的主任委员。为进一步提升相关指南制定的质量，2022年《中华围产医学杂志》特别指出，未来有关指南和共识投稿时要遵循STAR工作宗旨，包括要进行注册，要有指南制定过程的计划书和资助指南工作组关于利益冲突的声明，要明确指南要解决的一些临床问题，还有依据循证医学证据推荐意见的一些分级等等。希望在新的一年中大家在进行新指南和共识撰写的过程中，遵循这些原则，以提高临床实践指南的科学性、透明性和实用性。

 

2、妊娠期急性脂肪肝临床管理指南制定

 

2022年，母胎医学领域推出的几部较高质量的指南均遵循了指南制定要求，邀请了方法学、循证医学方面的多名专家参与指南共识的制定。例如在《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南》的制定过程中，首先由中华医学会妇产科学分会产科学组发起，获得了GRADE中国中心提供的技术支持与指导。同时成立多学科工作组，涵盖产科、消化内科、感染科、肝胆外科、麻醉科、重症医学及循证医学领域内专家。指南在准备撰写前就在国际实践指南注册平台进行注册，同时明确该指南使用的人群是临床医生，指南推荐意见的应用目标人群为可疑或确诊妊娠期急性脂肪肝的患者。

 

另外，通过系统查阅急性脂肪肝领域已经发表的文献，工作组初步制定了45个临床问题，又通过在线问卷的形式对临床问题的重要性进行打分，经过第一轮调研以及第二轮调研，最后筛选出9个临床问题。由方法学专家对最终纳入的临床问题与结局指标，进一步按照PICO原则进行结构化，并根据结构问题检索了很多数据库，包括英文数据和中文数据，主要纳入了相关的系统评价、荟萃分析和网状荟萃分析，证据小组应用偏倚风险评价工具予以评估，制定证据评估概要表，将推荐意见进行了分级评估、制定及评价。

 

推荐意见形成以后考虑到我国患者的偏好与价值观、干预措施的成本和利益平衡等，最终提出了24条推荐意见。随后将这些推荐意见进行线上讨论，经过两轮推荐意见调查，形成终稿。这部指南从开始制定到最终推出，完全符合现在国际关于指南制定的一些准则。也希望在将来母胎医学领域一些指南和共识的制定过程中，大家能够遵循这些方法学要求，能有更多高质量的指南和专家共识诞生。

 

由此可见，指南和专家共识的制定不仅仅是查阅借鉴国外的指南或者专家共识，再添加一些文献而成，仅仅这样并不符合STAR要求。《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南》最终以英文的形式首先在《中国围产医学杂志（英文版）》刊出，中文版在《中华妇产科杂志》刊出。希望这样高质量的指南对于临床实践起到指导作用。同样，《阴道分娩会阴裂伤的预防与管理临床实践指南》制定专业组成员筛选了366篇文献、指南，这在以往的产科指南或专家共识中很少见。对所有的文献有方法学专家逐一进行文献质量的评价，做很好的GRADE分级，给予每一个问题很客观的推荐。

 

3、胎儿先天性膈疝临床管理指南（2022）制定

 

胎儿先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）发病率约为1/3000，是导致新生儿死亡或新生儿长期并发症的主要原因之一，如何更好地识别、监测和预测预后是长期以来饱受关注的话题。近期在《中华妇产科杂志》发表的《胎儿先天性膈疝临床管理指南（2022）》，首先介绍了指南制定的程序，即由中华医学会妇产科学分会产科学组发起，成立多学科工作组，在国际实践指南注册平台进行注册，具体的设计、制订方法、证据分级和评价方法等均参考《妊娠期急性脂肪肝临床管理指南（2022）》的指南制订步骤。

 

除此之外还罗列了本指南的适用性、临床问题的遴选与确定、推荐意见的形成过程，最终共凝练出有关胎儿先天性膈疝的临床热点话题及管理策略等9个方面的问题，同时列出每个问题的不同推荐意见、推荐的证据级别、推荐所参考的文献，采用GRADE分级标准进行评价。通过新指南的发布，希望大家在今后有关指南及专家共识的制定中更好地遵循相关原则，不断产出高质量指南。

 

三、母胎医学研究新进展

 

1、胎盘植入性疾病

 

近年来，国内的母胎医学同道不断探讨关于胎盘植入性疾病（placenta accreta spectrum，PAS）的术前超声评估、术中处理方法等话题。在超声评估方面，本团队在2022年结合针对孕期不同超声的评分方法进行诊断，包括国内基于超声的评分、国际上基于彩色多普勒的PAS 0~3期分级方法，在预测手术难易程度、出血量等方面具有很好的异质性。

 

手术方法改进方面，2022年底美国妇产科杂志母胎医学分册新发表了由国际著名胎盘植入专家提出的“一步法”手术处理方法，并指出根据不同类型PAS在术中采取不同的手术方法。所谓“一步法”，指的是胎儿娩出后在子宫周围血管血流阻断的情况下，取出胎盘后仔细缝合、最终保留子宫的方法。除了手术技巧的践行，合理选择适用患者、术中准确分级也很关键。依据胎盘植入情形、是否进行血管介入干预、行部分子宫保留还是全子宫切除予以分级，同时针对不同类型患者实施不同手术方法，将极有利于减少术中出血、提高子宫保留率。

 

另外，针对PAS患者，过往大家比较关注的是超声影像中胎盘植入情形与术中出血的关系。有研究显示，超声评价的严重程度结合术前凝血指标，尤其是纤维蛋白原（FIB）和凝血酶原时间（PT），对于不良结局的预测具有很好的敏感性和特异性，也提醒大家将来可以将这些指标融入到临床手术前的预测过程中。

 

2、子痫前期

 

子痫前期是产科特发并发症的一种类型，其危害严重。研究显示其临床表现和发病均存在异质性，包括胎盘形成母体血管整合异常、母胎界面免疫不耐受，母体糖尿病及肥胖均参与子痫前期发病。近年来研究揭示母体肠道菌群失衡、牙周病等均导致机体慢性炎症调控过度，进而发生血管动脉粥样硬化，参与子痫前期发病。另外，机体补体通路激活也参与部分子痫前期的发病。

 

3、其他

 

2022年母胎医学领域除了在母体重大疾病、急危重症救治方面取得进展外，妊娠期肠道菌群及阴道菌群失衡与妊娠期并发症如早产、糖代谢异常及胎婴儿近远期健康也越发受到关注。对于胎儿疾病的认识也在不断提高，陆续发表了关于胎儿先天性心脏病孕期诊断与咨询多学科一体化管理和出生后综合干预随访等专家共识，对提高产科医生对先天性疾病的认识、推广先天性疾病的规范化管理起到重要作用。另外制定了先天性膈疝诊治指南。

 

最后希望2023年母胎医学领域能继续扬帆，取得更多学术进展，造福广大妇产科患者！

 

专家简介

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杨慧霞 教授 

 

杨慧霞，北京大学第一医院妇产科主任、教授、主任医师、博士生导师、享受“国务院政府特殊津贴”专家。

 

中华医学会妇产科学分会副主任委员、兼任全国产科学组组长、中华医学会围产医学分会第七届主任委员、兼任围产营养与代谢学组组长、全国妇幼健康研究会副会长、兼母胎医学专业委员会主任委员、中国医师协会妇产科医师分会常务委员、兼任母胎医学专业委员会副主任委员、中华预防医学会生命早期发育与疾病控制专业委员会主任委员，国际妇产科联盟（FIGO）母胎医学专家组专家，国际健康与疾病发育起源（DOHaD）学会理事成员，世界卫生组织（WHO）妊娠期糖尿病诊断标准专家组专家，FIGO“关于青少年及育龄女性妊娠前和妊娠营养”区域特使，《中华围产医学杂志》总编辑，创建《Maternal Fetal Medicine》并担任杂志共同主编，《中华妇产科杂志》，《中华产科急救杂志电子杂志》副总编，《AM J Obstet Gynecol》副主编。

 

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