2022年终手术盘点丨刘军秀教授：广泛全子宫切除术输尿管隧道处理

原创刘军秀妇产科在线

年终盘点

【编者按】1898年，Ernst Wertheim创立了一种新的“广泛全子宫切除术”，以代替既往效果不佳的单纯全子宫切除方式治疗宫颈癌，该新术式切除了更广的宫旁组织、更长的阴道并进行淋巴结的切除。他将自己500例广泛全子宫切除术的预后予以总结，在1911年登刊发表，自此Wertheim[1]的“广泛全子宫切除术”成为宫颈癌治疗的标准性术式在西方国家推广。

1919年，Wilhelm Latzko^[2]进一步拓展该术式，引入了“直肠旁间隙”及“膀胱旁间隙的概念”，并划分了三个韧带结构——主韧带、骶韧带、宫旁组织。

1921年，日本的冈林英和（Hidekazu Okabayashi）^[3]进一步将Wilhelm Latzko指出的宫旁组织细分为膀胱宫颈韧带前叶与后叶，从而可以更多地推离阴道旁组织，切除更长的阴道。

从解剖的细化到手术方式的演进不难看出，输尿管的处理是广泛全子宫切除术的关键所在。本文将从广泛全子宫切除术的输尿管隧道处理这一主线，向大家介绍手术解剖，希望对初学者有所帮助。

作者：刘军秀

单位：中山大学附属第一医院

广泛全子宫切除范围 & 输尿管隧道前段处理

（本文所有插图均可点击放大查看）

对于广泛全子宫切除范围，除了以上所介绍之外，广泛全子宫切除，又称根治性子宫切除。所谓根治性手术，是指期望对肿瘤彻底切除而言的。

宫颈癌是从原发灶向四周组织浸润扩展的，因此手术以病灶外缘为中心，切除较为宽广的组织是根治术的基本要求。

从上图不难看出，广泛全子宫切除不得不面对输尿管令人又爱又恨的管状组织，术中如何轻扯轻放，做到术中不伤、术后不漏是大家一致的目标。

那么宫颈癌广泛全子宫切除术（根治性子宫切除术）最重要的就是，前方膀胱推离，输尿管的游离，至上述左图所示的两侧膀胱宫颈韧带后叶（膀胱中静脉，也称“膀胱脚”）的离断推离，该组织的离断将使得膀胱与阴道最后的裙带关系消失，就可达到弧形范围切除相关组织而又不损伤膀胱的目的。同理在后方，为了切除足够长的阴道，我们需对直肠进行推离。

为了显露输尿管，首先要打开腹膜，以右侧为例，推荐从右侧髂总动脉表面用超声刀上挑打开，可以想象为用超声刀切开一层“被单”（腹膜），但要避免伤及躲在“被单”下方的“孩儿们”（血管、尿管）。

打开右侧腹膜，跨过输尿管、骨盆漏斗韧带（需切除附件时），沿着右侧髂外动脉外侧腰大肌表面腹膜下行，直至圆韧带出骨盆平面时内转，左手牵拉后离断圆韧带（此时注意勿伤及髂血管），后紧贴圆韧带走向宫旁，万不可横行向左伤及膀胱。这样就掀开了右侧盆腔腹膜。

因为左侧有乙状结肠与侧腹膜融合面的干扰，左侧打开时选择更远离乙状结肠（远离至少2 cm）的侧腹膜，从髂总分叉上3 cm下刀，向下切开侧腹膜，推荐使用左手操作避免双手器械打架，其余操作参见上述右侧腹膜的打开。在这里首先为大家初步显示两个间隙：拉氏间隙（Latzko’s space）与冈林间隙（Okabayashi space，又称欧氏间隙）。

打开侧腹膜后，输尿管并非立刻凸显出来，而是趴在后腹膜组织中若隐若现，犹如上走在树林间的火车一样，为了暴露输尿管，我们就要“打间隙”。

按照以上理念，我们将拉氏、冈林两大间隙打出来后，就可以较为容易地走到输尿管的隧道门口。

我们完全可以这么理解，间隙是本来不存在的，打这两个间隙的目的，是为了游离输出尿管，找到隧道入口。

在此过程中，对待输尿管犹如拆迁中的“钉子户”，一定要避免损伤，但其两侧的拉氏与冈林间隙，就一定要尽量打开。

膀胱宫颈韧带的处理（隧道中段）

当我们到了隧道入口，就来到了隧道中段。

我们首先要明白一个道理，以左侧输尿管为例，它为何右拐？是那些组织把它拉过来的？

有人会说是子宫动脉供血支，术中实际操作时把该血管离断后，输尿管依然被牵拉，牵拉它的是输尿管膝部。

输尿管膝部内有一根子宫浅静脉，这是一根跨过输尿管上方的静脉，下面将分步为大家解说。

输尿管本身无专供的血管，它像个乞丐一样靠着周边组织的施舍一路走到膀胱，因此见到子宫血管这个大靠山，它肯定要分一杯羹的。

上图是放大的输尿管，输尿管的血管分布与各层次组成。

因此，我们在隧道口处理第一步是将输尿管子宫动脉支离断。

将该支离断后，会发现输尿管与子宫动脉间已无瓜葛，然而输尿管依然被拉向右侧，是谁在牵拉，那就是输尿管膝部。

为了进一步保证暴露膝部，避免子宫动脉对输尿管的拉扯，我们有必要把第五间隙（腋窝间隙）打开。

这样，当我们离断子宫动脉、上掀子宫动脉时，就可以暴露到黄圈部位的“膝部”。

离断膝部后，即可发现，输尿管瞬间解放了，不再明显右拐了。从上图也可看出蓝色区域其实也就是部分的第五间隙，在隧道口处理时，这个间隙打好，将更有利于这一步输尿管膝部的显现。

这个是图示的输尿管膝部位置，可用以参考。

过了膝部之后，输尿管隧道前叶就会较为疏松，但有时候也会有一些小动脉，注意超声刀止血后离断。查阅文献后发现^[^4]，这些小动脉其来源是旁上动脉分出的膀胱宫颈血管。

膀胱宫颈韧带后叶的处理（隧道后段）

经历了艰难的中段，我们来到了隧道后段。

后段中需要注意的是膀胱韧带间隙顶端及膀胱宫颈韧带后叶的处理。

很多同道可能会说，这个第四间隙顶端处理，为何不在推膀胱的时候同时搞定？这是因为经验告诉我们，对于初学者，处理该处最容易出血，一旦出血，这个位置位于高处，不断有血流出，就会影响其下方的组织分离等。

在第四间隙顶端处理以膀胱宫颈韧带后叶的分离，可以按照国内王玉东教授^[^5]的“打坎儿井”法。

上图向大家展示了膀胱与阴道及子宫的关系：膀胱像个大螃蟹趴在阴道，上缘达宫颈外口水平，我们下推膀胱后，膀胱这个螃蟹的肚子与阴道间关系清晰了，然而它依然靠着两个大钳子（膀胱宫颈韧带后叶，即膀胱脚）扒着阴道旁组织不舍得离开，而我们要做广泛，必须要把这两个大钳子打掉。这就是膀胱韧带后叶的理解。

把膀胱宫颈韧带后叶离断后，膀胱就与阴道分离了。

从以上德国教授^[^6]的手绘图例，我们也可看出输尿管隧道两个关键点：A点也即输尿管膝部，B点为膀胱宫颈韧带后叶，即膀胱脚处。二处的处理是这个手术中的重要两步。

这幅图^[^7]向大家解释了，除了膀胱中静脉，还有膀胱上静脉（贴近膀胱表面）以及阴道旁的膀胱下静脉。

至此，我们已经将输尿管完全游离，膀胱完全推离，后续将直肠推离，就可完成由上图的广泛切除。

后记与感悟

1、广泛全子宫切除术，对各位同道认识盆腔解剖的意义非凡，可称为里程碑级别手术。

2、本手术的重点是输尿管的处理，术中避免超声刀对输尿管的接触损伤。有研究显示，超声刀停止激发14秒，工作面的温度依然＞42度（可能造成组织损伤的温度）。

3、本手术只是一个认识盆腔解剖的窗户，不能把它作为我们的终极目标及全部，我们的目标是为了患者的健康，不建议为了手术而解剖，为不适合手术治疗的患者勉强手术，更不可无指征扩大手术范围。

4、本文目的在于为初学者展示理念轮廓，如有错误与不足欢迎各位斧正！

参考文献：

[1] Wertheim E. Die erweiterte abdominale Operation bei Carcinoma colli Uteri (auf Grund von 500 Fallen). Berlin: Urban & Schwarzenberg; 1911.

[2] Latzko W, Schiffmann J. Klinisches und Anatomisches zur Radikaloperation des Gebärmutterkrebses. Zentralbl Gynäkol. 1919;43: 689-705.

[3] Okabayashi H. Radical abdominal hysterectomy for cancer of the cervix uteri, modification of the Takayama operation. Surg Gynecol Obstet. 1921;33: 335-341.

[4] Masaru Nakamura, et al. Local anatomy around terminal ureter related to the anterior leaf of the vesicouterine ligament in radical hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol . 2019 Apr;235:66-70.

[5] Jing Wang, et al. A practical method of using the anatomical space of the vesicouterine ligament for laparoscopic radical hysterectomy: a retrospective cohort study.J Int Med Res. 2020 Jun; 48(6).

[6] Mustafa Z, et al. Muallem. A New Anatomic and Staging - Oriented Classification of Radical Hysterectomy.Cancers (Basel). 2021 Jul 2;13(13):3326.

[7] Kihito Horie, et al. A Novel Direct Approach to the Deep Uterine Vein in Laparoscopic Radical Hysterectomy. J Minim Invasive Gynecol. 2021 Aug; 28(8): 1444-1445.

专家简介

刘军秀教授

（↑向上滑动可查看完整专家简介）

博士、主任医师、博士生导师，中山大学附属第一医院妇科副主任。

【学习和工作经历】2006年毕业于中山医科大学临床医学系（本硕连读七年制），在中山大学附属第一医院妇产科工作至今，2014年于中山大学附属第一医院获得医学博士学位。

【医疗专业和特长】多年师从姚书忠教授与何勉教授，对妇科常见病、多发病以及疑难疾病具有较多的临床诊治经验。擅长应用宫腔镜、腹腔镜技术诊治宫颈机能不全、子宫内膜异位症等妇科疾病；在妇科肿瘤方面有多年积累，近年来更为侧重妇科恶性肿瘤的诊治。

负责国家卫计委中山大学附属第一医院妇科内镜四级培训基地的进修生培训管理工作，成绩斐然。科学研究方面着重于宫颈癌的分子生物学研究，获得国家自然科学基金（面上项目）2项，国家自然基金项目（青年）1项，广东省自然科学基金1项，广东省科技计划项目基金1项，发表第一作者SCI研究论文10余篇，在国内专业杂志发表研究论文多篇。2018年入选“广东省杰出青年医学人才”。

【学术任职】广东省医学会妇科肿瘤学分会常务委员；广东省医学会妇产科分会妇科内镜学组副组长；中国医师协会妇产科医师分会青年委员；广东省医师协会妇科内镜医师分会委员；广东省医师协会妇科肿瘤医师分会常务委员；中国优生科学协会妇科加速康复外科专业委员会副主委；中国优生科学协会肿瘤生殖专委会青年委员会副主委；中国老年学与老年医学学会妇科分会青年委员会副主委；广东省器官医学与技术学会妇科肿瘤专业委员会副主委；广州抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常务委员；中国医药教育协会妇科肿瘤专业委会常务委员；中国医药教育协会妇科专业委会宫颈病变分会常务委员；广东省临床医学会肿瘤微创委员会常务委员；广东省健康管理学会妇产科专业委员会常务委员；广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会常务委员；广东省健康管理学会肿瘤MDT专业委员会副秘书长；广东省健康管理学会干细胞和再生医学转化专委会常务委员；《妇科与遗传（电子版）》编辑委员会青年编委；中国优生科学协会妇科肿瘤防治专业委员会委员；南方肿瘤临床研究协会妇科肿瘤分子诊疗专委会委员；中国医学装备协会腔镜与微创技术分会委员；中国医师学会微无创专委会生育力保护组委员；中国抗癌协会肿瘤标志专委会妇科肿瘤专家组委员。

声明：本文由妇产科在线独家采编，经专家审阅后发布，如需转载请注明来源。

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