2022年终手术盘点丨罗新教授：腹腔镜子宫骶韧带两段阴道四壁高位悬吊术——暨大术式II的临床意义和规范操作精要

子宫骶韧带解剖结构的比邻关系

及临床应用

成人的USL最大承载重量17 kg，子宫脱垂仅影响USL远端（宫颈端），不影响近端（骶骨端）和中段（两端之间）。USL力量不仅来源于骶韧带本身，还会来源于腹膜外结缔组织及肌肉组织。USL近端骶前筋膜、骶韧带肌肉复合体力量强^[3]。

1.1 子宫骶韧带解剖结构的比邻关系

骶主韧带复合体（uterosacral and cardinal ligaments complex，UCLC）是起于骶髂关节侧方的横向宽韧带，全长分为3部分，上段长5~6 cm，较薄，呈扇形分布，附着于骶骨宽韧带；中段长5 cm，相对游离，宽，薄，在有张力时易于辨认（图1），侧方距输尿管2~3 cm；下段，长2~3 cm，厚5~20 mm，附着于宫颈和阴道上段，侧方与主韧带融合，形成远端的UCLC。两侧的USL在中央汇聚植入宫颈后壁和阴道上端近直肠下血管（inferior rectal vessel，IRV）处。USL可分辨长度约为12~14 cm（图1）^[4]。

图1. USL中段长度。

USL与输尿管解剖关系是，自宫颈向骶凹延伸过程中逐渐远离输尿管（图2、图3），在阴道穹隆水平二者的距离（0.9±0.4）cm，直肠旁USL中段二者的距离（2.3±0.9）cm，近骶凹段二者的距离（4.1±0.6）cm，直肠旁的上段（高位）USL距输尿管的距离可达3~4 cm^[5]。

USL中段的走行与骶丛、阴部神经关系密切，在USL下方有S1~S4神经节干（图2、图3），以坐骨棘为起点、以USL为轴心测量，骶丛S1神经干在USL下方3.9 cm；S2神经干在USL下方2.6 cm；S3神经干在USL下方1.5 cm；S4神经干在USL下方0.9 cm。坐骨棘上方的阴部神经在USL侧方。  

以坐骨棘为参照点，缝合位置超出4.6 cm，神经损伤风险增加。在坐骨棘参照点不够明确时，可采用以耻骨联合和尾骨两点作为参照点同时应用。骶神经损伤的预测和预防有一定难度，影响因素包括USL的紧张度，缝线的角度、深度及方向，牵拉的力度，术中的参照点。

USL的中上段通常不会被牵拉延长损伤，保持较好的张力和韧性^[6]。直肠两侧的高位USL距输尿管的距离较大，达3~4 cm之多，是本术式USL两段缝合的理想部位，对阴道残端或宫颈水平进行悬吊固定缝合，其高度相当于坐骨棘水平（第一水平）的重建修复。

1.2 临床应用解剖与暨大术式II“两段四壁”缝合法

USL起自S₂~S₃水平骶髂关节的宽横韧带，逐渐缩窄，扇形下行，止于宫颈周围环，两侧对称，是骨盆支持系统宫颈和阴道上部第一水平的支撑结构^[7]。POP患者USL被动牵拉损伤，主要发生在宫颈端的USL下段^[3,6]，USL的中段（图4）上下是在第一水平作中盆腔修复重建可利用的良好自身组织结构。

暨大术式II的特点在于，术式微创，术野清晰， 同时行全子宫切除术，游离双侧USL，不同于暨大术式I切除被动拉长的部分无功能USL，而是直接将USL中下段和中上段，作两段缝合，分别在阴道顶/残端的前后壁及两侧壁（四壁）固定缝合。因其具有手术易操作性、教学易学习性及可重复性的特点，定义为USL“两段四壁”高位悬吊。

暨大术式II的临床意义

和规范操作精要

图5B. 第1、2针于UCLC水平从阴道顶/残端两侧壁分别出针缝合结扎。  

暨大术式II的适应证、

并发症及优点

暨大术式II主要适用于中盆腔、顶端为主的脱垂、（伴发）轻中度阴道前后壁膨出、（伴发）轻度阴道侧旁膨出；相对年轻、内科合并症少、基础病轻能耐受腔镜手术，可切除/保留子宫；无其他部位中、重度脱垂而需要经其他路径修复。保留子宫的暨大术式II（另作报道）并发症极低；切除子宫的暨大术式II，其输尿管、膀胱及直肠损伤同腹腔镜下子宫切除术。

传统治疗POP的术式针对松弛脱垂部位的组织器官行折叠、修剪、缩短、缝扎，以改善结构异常为主。我国20世纪50年代“两病防治”的总结资料表明，术后主客观复发率约29%。纠其复发失败的主要原因，应是缺乏阴道顶端悬吊支撑，筋膜缺损修复不足，侧旁缺陷修复不够。复发常见于重度的子宫脱垂、阴道穹隆脱垂、直肠膨出、腹膜疝形成、重度阴道前壁脱垂术后。随着医学科技的进步，腹腔镜下的妇科微创手术的发展，以及盆底医学研究成果的问世，妇科专家对盆腔器官脱垂（pelvic floor prolapse, POP）/盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction, PFD）的认识逐渐深化，在全球范围均逐渐重视阴道顶端的悬吊固定，使得这类手术的成功率大大提高，即“阴道顶端修复固定好了，手术成功率可高达90%以上，忽略了阴道顶端的修复，手术成功率不到50%”。

暨大术式II及其同类手术的优点在于，成功率高，效果持久，治愈率可达67%~96.8%；可同时解决阴道前后壁和两侧壁的膨出；并发症少而低，术中出血2.3%、感染发生8.9%、盆腔器官损伤0.8%、尿失禁7.9%、臀部疼痛3.8%。

讨论

4.1 暨大术式II应用效果及其获益

2017年起开始应用改良经阴道子宫骶韧带高位阴道壁四点悬吊术（暨大术式I，另作报道）和暨大术式II，两种USL高位缝合固定法，治疗子宫脱垂合并阴道前/后壁脱垂，于2020年6月就2017年10月01日至2019年10月31日接受手术治疗的122例患者进行电话随访，105例接获电话随访成功，其中暨大术式II 62例，完全/十分满意者58例，主观满意度达93.5%（58/62）。将该术式推广用于52例POP合并慢性盆腔痛(chronic pelvic pain, CPP)^[8]，POP-Q Ⅰ度21例，Ⅱ度22例，Ⅲ度9例；CPP轻度31.4%，中度59.2%，重度9.4%。术前及术后3、6、12个月行POP-Q评分及盆底肌肉疼痛评分评估疗效，术后1年48例脱垂分度降级，客观满意度92%；49例PFDI-20量表评分较前下降＞30%，主观满意度95%，结果表明暨大术式II的应用对POP合并CPP有良好疗效。其机理可能是骶韧带在折叠、全层缝合后，松弛的韧带得以加强，使得其内神经根的牵拉作用减轻，继而减弱对高敏化中枢的刺激。因此，腹腔镜下HUSLS“两段四壁”规范缝合方法，对加强阴道顶端解剖结构，治疗或预防POP/PFD及其并发症的临床适用范围广，实用性较强。

4.2 暨大术式II属规范改良的中盆腔重建术

治疗POP/PFD中盆腔缺陷的重建手术，顶端支持是手术成功的关键。阴道顶端缺陷常合并阴道前后壁膨出，顶端支持有助于阴道前后壁膨出的改善。研究^[9]表明，顶端复位后可以同时纠正50%的阴道前壁膨出和30%的阴道后壁膨出。纠正中盆腔缺陷的同类术式主要有三大类：骶骨固定术（sacrocolpopexy）、骶棘韧带固定术（sacrospinous ligament fixation，SSLF）、子宫骶韧带悬吊术（uterosacral ligament suspension，USLS），每种手术都有各自的特点。基于USLS改良的暨大术式II“两段四壁”缝合法，是遵循DeLancey提出的3水平支持理论和腔室理论，改良高位USLS“两段四壁”缝合法，术后阴道的轴向较SSLF更符合生理，更有利于自然腔道全面重建后的使用功能。该术式可经阴道或经腹完成，meta分析^[10]表明，经阴道USLS顶端、前壁和后壁修复成功率分别为98%、81%和87%。此外，暨大术式II规范化操作的学习曲线短，手术时间不长，手术风险低。有腹腔镜手术基础的低年资医师，经规范化培训后，学习曲线短。因此，具有可教学演示性、易掌握可学习性、安全有效可重复性。

综上所述，暨大术式II是在经阴暨大术式I的基础上，程式化规范操作的改良自体组织柔性悬吊术式，易学，有效，适用，易推广。

专家简介

 罗新 教授