焦点视界丨荣风年教授：治疗AUB，去除子宫内膜就一劳永逸了吗？

子宫内膜去除术属于四级妇科内镜手术，随着宫腔镜技术和设备条件的改进，应用逐渐广泛，目前已成为妇科内镜的一项常规手术。然而，很多错误的认知也逐渐暴露出来，许多医生认为子宫内膜去除术是一劳永逸、一切了之的术式，术后患者不会再发生异常子宫出血（AUB）。其实不然，需要使用子宫内膜去除术治疗的疾病应看做慢性病，需要进行长期管理甚至终生管理，及时发现复发及梗阻性痛经，警惕和早期发现子宫内膜恶变。

子宫内膜去除术的适应证

适合药物治疗无效或不能耐受药物治疗、又不愿意或者不能接受子宫切除术的AUB患者；

无生育要求者；

子宫大小＜孕9周，宫腔深度＜12 cm，合并黏膜下肌瘤者肌瘤大小＜5 cm。

子宫内膜去除术的术前准备

适应证选择；

有效的患者沟通；

宫腔镜评估和子宫内膜活检；

子宫内膜预处理；

设备器械选择。

子宫内膜去除术的常用方法

宫腔镜下子宫内膜切除术；

子宫内膜消融技术，包括子宫内膜射频消融术、热球子宫内膜消融术、诺舒手术子宫内膜消融术等。

子宫内膜去除术的质量控制

严格掌握适应证

严格落实手术分级管理制度

必要的预处理：术前药物预处理和术中机械预处理

手术时机的选择：月经后子宫内膜增生早期、术前预处理后、不可控制的出血时

并发症的预防

术中保证足够的电切深度，电切深度要求达子宫内膜下2~3 mm浅肌层，这个深度能够保证切净内膜，除非合并子宫腺肌病。下界以宫颈内口上下1 cm区分，分别定义为部分子宫内膜切除和全部子宫内膜切除。另外，切除子宫内膜的多少取决于治疗的目的和患者的意愿，如果患者要求闭经，可切除全部子宫内膜；如果患者要求有正常月经，可切除部分内膜。

操作时，采用2个⅓或3个⅓的操作技巧，较容易掌握切除的深度和均匀程度。宫角部采取多次浅切的原则，可以避免穿孔。手术最后查漏补缺，切除残余的子宫内膜岛，同时预防术后继发宫腔粘连，以及因宫腔粘连导致的宫腔积血和继发痛经、经血逆流等远期并发症。

子宫内膜去除术的术后管理

病因管理：对基础疾病进行管理；

术后复发高危因素管理：年轻患者、合并子宫内膜异位症、子宫腺肌病，要有更好的患者教育和定期随访；

针对有子宫内膜癌高危因素的患者，重视症状，密切随访，至少每半年一次经阴道超声检查，必要时行宫腔镜检查，如宫腔镜检查困难，可行磁共振成像检查，早期发现发现癌变，早期治疗。

子宫内膜去除术不是AUB常规治疗方法

子宫内膜去除术不应该作为排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）治疗的常规或首选方法，尤其不推荐用于子宫内膜增生和癌前病变的治疗。因为子宫内膜去除术不能保证去除所有的病灶，继发的宫腔粘连妨碍对子宫内膜的评估，易造成子宫内膜癌的漏诊。

对于有子宫内膜癌高危因素的顽固性AUB患者，应慎重选择子宫内膜去除术；对于已行子宫内膜去除术的患者，术后应加强管理。

子宫内膜癌的高危因素

大部分子宫内膜癌属于I型。I型子宫内膜癌的发生与雌激素持续刺激直接相关，因缺乏孕激素对抗，子宫内膜长期处于过度增生的状态，进一步发展成为子宫内膜癌。I型子宫内膜癌的高危因素如下。

生殖内分泌失调性疾病：如无排卵性月经异常、无排卵性不孕、多囊卵巢综合征等；肥胖、高血压、糖尿病，又称为子宫内膜癌三联征；

初潮早、绝经晚；

不孕、不育等。

临床上，子宫内膜异位症、子宫腺肌病的患者也应视为子宫内膜癌的高危因素，为便于对子宫内膜进行长期管理，建议放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，不推荐单纯行子宫内膜去除术。如果患者选择子宫内膜去除术，建议同时放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，术后一定要做好长期管理。

山东第一医科大学第一附属医院

▶ 医学博士，主任医师

▶ 日本九州大学访问学者

▶ 山东大学博士研究生导师

▶ 曾任山东省第一医科大学第一附属医院(山东省千佛山医院) 妇产科主任兼妇科主任，现兼任中国医师协会第三届内镜医师分会妇科内镜专业委员会委员，中国医师协会毕业后教育（妇产专业）第二届委员会委员，山东省医师协会宫腔镜医师分会主任委员，世界内镜医师协会妇科协会常委，山东省医师协会妇科内镜培训基地山东第一医科大学第一附属医院基地主任。

▶ 曾获全国巾帼建功模范医师、山东省富民兴鲁劳动奖章、全省卫生系统先进个人、山东省卫生计生系统医德标兵、千医工匠等荣誉称号。

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