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张焕晓,医学博士 主治医师

●欧洲医学教育联盟会员(AMEE)Associated Fellow

●专业方向:妇科内分泌、宫腔镜手术、医学教育

●毕业于北京协和医学院临床医学专业,现任中山大学附属第一医院 妇产科主治医师,从事妇科内分泌和微创妇科的临床、教学和科研工作多年

●海湾大学医学教育专业硕士在读

参加省、国家科研基金研究;在《Fertility and Sterility》、《The Journal of Minimally Invasive Gynecology》、《Gynecological Surgery》、《实用妇产科杂志》、《国际妇产科学杂志》、《中国实用妇科与产科杂志》等国内外杂志上发表论文;参与人卫出版社《绝经学》等专业著作的编著。

●通过CET-6,CATTI-3;获得医学翻译协会培训证书,多次在中欧妇科内镜高峰论坛等妇产科专业学术会议及AMEE(欧洲医学教育联盟)中国会议担任译员(交替传译、同声传译)或主持;入选中山一院国际合作与交流人才库。

●教学任职

中山大学附属第一医院基础妇产科学院核心教官

中山大学附属第一医院柯麟学社 核心管理组成员


病例简介

 

患者XX,女,37岁,因“月经期延长2年”于2021年3月8日就诊。患者自述2年前开始月经期延长,月经8-14天/28-30天,前几天量中,后为咖啡色分泌物,淋漓不尽,无痛经。偶有经间期出血。末次月经:2021-2-22,PMP2021-1-23。2021-2-13因经间期出血外院就诊,性激素检查结果如下,超声提示子宫憩室。现拟“异常子宫出血、剖宫产疤痕憩室?”收住院。起病以来精神食眠、大小便同前,体重无变化。既往:否认有高血压、糖尿病、心脏病史,否认有药物过敏史,否认手术、输血史,否认新冠相关流行病学史。个人史:足月出生,生长发育同同龄人,无吸烟。孕1产1,2015年剖宫产1次。家族史:否认类似疾病家族史或其他家族遗传性疾病。

 

查体:身高158 cm,体重54.2 kg,BMI 21.7Kg/m2,无痤疮,无多毛,无脱发。生命征正常,心肺腹未见异常。妇科检查:外阴成熟女性型,阴毛分布正常,

 

阴道通畅,宫颈光滑,未见赘生物,子宫前位,常大,质中,活动可,无压痛,双侧附件未及包块,无压痛。

 

辅助检查:

2021-02-13 我院:

E2:64.0 pg/mL;FSH:2.28 IU/L;LH:4.34IU/L;P:6.5 ng/mL;PRL:23 ng/mL;T:0.35 ng/mL。TSH:2.16 uIU/mL。hCG:0.6 U/L。

 

超声检查:子宫大小正常,内膜厚7 mm,回声均匀,子宫前壁下段剖宫产切口处见无回声区,范围11 mm*6 mm*7 mm,前方距浆膜层厚4 mm。双侧卵巢结构清。

 

入院诊断:

  • 异常子宫出血

  • 剖宫产疤痕憩室?

  • 疤痕子宫

 

诊治经过:入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,行宫腔镜检查 剖宫产瘢痕憩室电切术(手术经过见视频)。术程顺利,术后当天出院。术后随访3个月,月经7/28,无经期延长或经间期出血。

 

本例诊治要点及手术操作要点

1.对于异常子宫出血的患者,应根据PALM-COEIN系统对病因进行系统的分析和评估。本例患者月经周期规律,以经期延长、经间期出血为主,应慎重排除结构性病变。超声未发现息肉、腺肌症、肌瘤或恶性病变等结构性病变。

2.虽然性激素检查不是在正常月经2-4天采血,但雌二醇、孕酮升高,FSH、LH稍低,hCG正常,考虑此时为黄体期,结合月经情况,判断该患者有排卵。

3.本例患者超声提示子宫前壁下段剖宫产切口处见无回声区,结合剖宫产分娩史,考虑剖宫产疤痕憩室。憩室前方距浆膜5mm,可考虑行宫腔镜剖宫产瘢痕憩室电切术。

 

手术要点

●准确定位:部分憩室腔较大,堪比正常宫腔,因此宫腔镜检查需根据输卵管开口及内膜形态准确辨认宫腔及憩室腔。

●憩室电切手术的第一部分是切除憩室下缘活瓣,此时靠近宫颈管,操作空间狭小,注意控制操作幅度,避免过度活动镜体导致损伤。

●憩室内内膜通常存在血管充盈裸露、内膜不均匀增厚等问题,进一步导致异常子宫出血,因此需以滚球破坏憩室内膜,电凝血管。

●探查宫腔,如发现子宫内膜息肉等需同时处理。


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