刘多主治医师：lap肠切除

病例简介

陈**，38岁，因“经期便血1年，腹胀、纳差6月”入院。月经规律，6-7/26-28天，25岁结婚，G3P2A1，无再生育要求。妇检：宫颈后方触及结节3 cm，伴压痛。肠镜：直乙结肠狭窄。活检：纤维血管组织增生。CT与MR均提示直肠-乙状结肠壁增厚并肠腔狭窄。腹胀、纳差进行性加重。

诊疗经过：考虑患者出现肠道梗阻症状，拟积极手术治疗。入院后行腹腔镜下肠壁病灶切除或节段性直肠切除吻合术。术后病理示：直肠子宫内膜异位症，累及肠壁全层。术后予GnRHa治疗6周期，停药后改口服地诺孕素至今。术后1年排便正常，无下腹痛，复查超声未见异常。

手术步骤及技巧

1. 本病例为病变累及直肠，分离病灶需打开直肠窝，先从侧方打开腹膜，打开乙状结肠外侧黄白交界线，即toldt线，游离乙状结肠。悬吊两侧卵巢，悬吊于双侧下腹壁，增加手术视野。

2. 检查直肠局部挛缩卷曲，肠腔明显狭窄，决定肠段切除。打开两侧直肠侧间隙，由于两侧盆壁无明显粘连，术中辨认输尿管后未将其游离，沿骶韧带内侧可以安全地打开直肠侧间隙，同时打开直肠后间隙。

3. 阴道内放置纱球上推阴道后穹窿，沿着穹窿边缘分离肠管粘连，直到看到光滑的阴道壁，即可将阴道后壁与直肠前壁完全分离，下推肠管。自上而下打开直肠周围疏松组织，将乙状结肠右侧系膜沿骶胛线切开，向上分离至直肠上动脉。左侧辨认输尿管后打开乙状结肠外侧腹膜，打开toldt间隙。

4. 再次确认肠管狭窄段，裸化此段肠管。从骶岬水平开始，紧贴直肠系膜，切断直肠骶骨筋膜，向肛门方向分离至病灶下缘1 cm，注意避免两侧直肠侧韧带，以病灶下缘1 cm为界，用切割闭合器切除直肠。

5. 切开阴道，将直肠近端游离段经阴道切口牵出体外。于DIE病灶上缘2 cm祼化直肠，切除病变肠段，消毒后打开肠腔，充分消毒肠腔，置入吻合器“底钉座”，绑扎固定，放回腹腔。

6. 经肛门置入吻合器，对合底钉座，吻合前反复检查肠管无扭转，然后吻合器吻合。直肠充气试验阴性。缝合阴道切口，手术结束。