2021年终精英学者手术盘点 | 卢淮武教授：总结2021年国际大会中卵巢癌手术治疗进展

自从2018年LACC研究发表之后，微创手术用于早期宫颈癌患者的治疗开始受到质疑。问题是，卵巢癌患者能否能应用微创技术？种植性转移是卵巢癌患者的特征，晚期患者的各个器官受累，使用微创手术做到R0切除是十分有难度的，特别是腹腔镜并不能很好地暴露一些深部病灶。因此，目前微创技术主要用于早期卵巢癌患者的分期手术。新辅助化疗之后能否用微创途径完成间歇性肿瘤细胞减灭术（IDS），如何选择合适的患者进行微创手术，以及微创IDS后患者的肿瘤结局如何，2021年SGO年会上两篇摘要报道了这方面的内容。

第一项研究是关于如何识别可以用微创手术达到IDS满意减瘤的患者。这项研究建立了一个模型，获得了比较好的预测作用。该研究纳入了分期IIIC期以上的卵巢癌患者，接受3~4次新辅助化疗后，行腹腔镜探查43个盆腹腔部位，再由手术医生决定是否继续微创完成手术，或者中转开腹手术。研究者设定了盆腹腔部位纳入预测模型的特异性、阳性预测值、阴性预测值以及得分标准，最后计算总预测指数PIV和ROC曲线。结果提示，PIV＜2能够识别出微创手术满意减瘤的患者，准确性为68.9%，特异性为70.6%。不过，该研究只是初步的建模，能否用于临床实践还需要随机对照试验进一步验证。

第二项是回顾性的多中心研究，比较新辅助化疗后患者行微创或开腹IDS的围术期和肿瘤结局。该研究纳入了三家三级医院的415例患者，其中开腹IDS组293例，微创IDS组122例。结果发现，微创IDS组的围术期结局，包括输血率、住院时间等均优于开腹IDS组。但令人意外的是，微创IDS组的R0切除比例居然比开腹IDS组高出20%，微创IDS组的2年无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）比开腹IDS组有延长的趋势，但差异没有统计学意义。

对于这项研究，个人认为研究结果有待商榷。首先，两组的入组人数不均衡，开腹IDS组比微创IDS组多出171例，有无进一步进行统计学的匹配处理没有交代；第二，这是一项回顾性的研究，对于两种术式的选择，可能存在选择偏倚，有可能手术难度较低的患者选择接受微创手术，这可能是微创IDS组R0切除率高于开腹IDS组的原因。个人认为，如果要搞清楚这两种手术的优劣，还需要通过多中心的随机对照试验进一步证实，而且入选的这些中心在开腹和腔镜手术技术方面都要有保证。对于初始肿瘤细胞减灭术（PDS）不能达到R0切除的初治卵巢癌患者，一般给予3~4个疗程新辅助化疗后再接受IDS。对于新辅助化疗后达到完全缓解（CR）的患者，立即手术是目前意见比较一致的。但是，对于新辅助化疗后达到部分缓解（PR）或疾病稳定（SD）的患者，是手术还是继续化疗？目前NCCN指南的推荐是只要疾病达到SD就可以进行手术，但立即手术是否有获益？目前并没有高级别的证据证实。

2021年SGO年会上的一项研究，通过化疗周期数和IDS之后的残余病灶将卵巢癌患者分层，评估新辅助化疗后达到PR或SD患者的生存情况。共纳入261例患者，分为四组，包括3~4个化疗周期R0组、3~4个化疗周期R1组、＞4个化疗周期R0组、＞4个化疗周期R1组，R1指任何病灶的残留。主要终点是PFS和OS。研究结果发现，无论化疗周期是＜4个周期还是＞4个周期，只要有病灶残留，患者的OS就显著缩短。多因素分析也提示，R0切除是影响PFS和OS的独立预后因素。该研究提示，新辅助化疗后何时手术，更多的是要考虑IDS能否达到R0切除，化疗的疗程数对预后的影响不大。

R0切除是卵巢癌患者手术的终极目标。判断R0切除的标准一般有主观性，问题是有没有什么方法可以客观地判断是否达到R0切除或提高R0切除率。2021年ASCO年会发布了一项研究，评估帕弗拉西宁钠注射液用于叶酸受体阳性卵巢癌患者术中显像的安全性和有效性。纳入行PDS或IDS或复发接受手术的卵巢癌患者，叶酸受体阳性。采用患者自身对照。手术开始先用白光+触诊检测病灶并切除，然后采用荧光成像检测病灶并切除，分别记录后送病理检查确认。其结果显示，使用这种制剂进行荧光显像，33%的患者术中检测到未计划切除的额外肿瘤病灶，提示使用帕弗拉西宁钠+术中荧光显影，有助于提高R0切除率。