加速消除宫颈癌，强化一二级预防联动——2021年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班正式开幕

2021年11月12日，由复旦大学附属妇产科医院（上海红房子医院）主办的2021年国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班暨2021年CSCCP-ASCCP中美高级阴道镜培训班在上海正式开幕。

会议邀请国内外该领域权威专家，介绍宫颈癌防控领域的前沿进展，讲授下生殖道疾病诊疗领域的基本理论和技术。通过学习并熟悉相关新技术、新理念、新模式，对广大妇产科医师了解和应用国际上以循证医学为基础的宫颈病变临床研究理念，形成规范而统一的宫颈、阴道、外阴及肛周病变诊疗流程，具有很强的指导和提高作用。妇产科在线作为会议媒体支持，为您带来会议精彩报道。

开幕式

大会主席、中国优生科学协会阴道镜及宫颈病理学分会（CSCCP）副主任委员、复旦大学附属妇产科医院隋龙教授主持开幕式并致辞。

隋龙教授讲到，本届培训班首次将CSCCP-ASCCP中美高级阴道镜培训班纳入议程，与国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班一同举办，旨在借此机会向参会同道传递近两年国际、国内涌现的大量宫颈癌防控的新技术、新药物和新理念。培训班授课内容涵盖了宫颈癌机制与筛查现状、阴道镜专区、最新指南解读、细胞病理解析、治疗理念进展、阴道外阴肛周病变等六大板块。其中，第六个板块是本届培训班相较以往更加突出的内容，并且邀请了国际外阴阴道疾病研究学会（ISSVD）前任主席、ISSVD和国际宫颈病理学和阴道镜检查联合会（IFCPC）术语委员会主席Jacob Bornstein教授进行授课。阴道镜专区内容着重强调了阴道镜检查质控的重要性，并邀请英国阴道镜及宫颈病理学会（BSCCP）创办人、欧洲生殖器感染和肿瘤研究组织（EUROGIN）创办人之一Albert Singer教授进行授课。

复旦大学附属妇产科医院副院长李笑天教授致辞。

李笑天教授表示，红房子国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班已经举办了25期，在隋龙教授的带领下，一代代传承创新，打造出了红房子阴道镜培训班的品牌，并且引领着红房子医院宫颈病变诊疗中心走向全国领先水平，培养了一批优秀人才，为科室和医院发展起到良好的促进作用。同时，通过举办这一品牌会议，为全国妇产科医生尤其是阴道镜医生提供了专业的学习平台，使前沿的、规范的知识变得触手可及，医生专业素质得以快速提升，从而造福更多患者。

CSCCP主任委员、北京大学人民医院魏丽惠教授致辞。

魏丽惠教授表示，红房子国家级阴道镜及HRA技术规范化培训班多年来的工作，不仅推动了上海市也推动了全国宫颈癌防治工作的开展，并在国际上发挥了中国的作用。本届培训班依然是理论丰富，同时又紧密结合临床实践，经过精心准备和设计，从概念更新到临床实践，从HPV疫苗应用到宫颈癌筛查，从病理诊断到临床治疗，再从手术操作到治疗效果，进行了多方位的探讨，可谓是一次学术盛宴。

学术讲座

马丁院士：中国宫颈癌防治策略的思考

华中科技大学同济医学院附属同济医院马丁院士介绍，消除宫颈癌已成为全球的共同目标。发达国家宫颈癌发病率及病死率近年来呈明显下降趋势，得到较好的控制，而发展中国家则依然保持较高的发病率。中国作为世界第一人口大国，如何采取有效措施，制定符合中国国情的防治策略是需要认真思考的问题。首先针对HPV疫苗接种问题，我国适龄女性基数大，通过检测宫颈癌遗传易感性，甄别高危群体，优先进行精准疫苗接种，可以缓解国家筛查压力。对于宫颈癌的筛查，2019年ASCCP指南提出风险分流、精准管理的概念，依据宫颈癌前病变临床管理数据的数学模型和HPV整合高通量组学的分子基础，可以实现宫颈癌的早期诊断。此外，分子靶向治疗、治疗性疫苗也为宫颈癌的早期无创治疗提供了新的方法和策略。

丰有吉教授：宫颈癌发病机制的研究进展-HPV游离基因蛋白的致癌作用

上海交通大学附属第一人民医院丰有吉教授介绍，高危型HPV持续感染是诱导宫颈癌的环境因素，其机制可能为HPV感染后，基因组进入基底细胞，合成相应的蛋白，这一过程称为生产性感染。丰有吉教授总结，HPV感染致癌的两条通路分别为蛋白通路和DNA通路。蛋白通路即游离基因蛋白的作用，有研究显示，不同游离基因蛋白涉及不同时段的病变，当发生HPV整合时，E6/E7蛋白高表达伴E2/E4/E5蛋白低表达；无HPV整合时，E2/E4/E5蛋白高表达伴E6/E7蛋白低表达。其中，E2/E4/E5蛋白促进细胞增殖，加速成瘤，伴有成纤维生长因子（FGFR）受体信号网络活化；E6/E7蛋白使DNA损伤反应失效，E6蛋白抑制DNA修复，E7蛋白促进细胞增生，由此导致了宫颈癌的发生。目前，已有基于E6/E7蛋白作用的mRNA定量检测和靶向HPV 16/18 E6/E7的DNA疫苗。

赵澄泉教授：美国宫颈癌筛查指南和现状-中国筛查的思考

胞学筛查为主，并根据ASC-US报告行反馈性HPV检查；30岁及以上妇女主要行细胞学和HPV联合筛查，筛查间期比以前延长。美国绝大多数女性在一生中至少有一次子宫颈细胞学检查，但仍有11%的女性未常规进行筛查。至2020年，美国13~17岁青少年接种≥1剂HPV疫苗的覆盖率为75.1%，18~26岁女性接种≥1剂HPV疫苗的覆盖率为70%。数据显示，美国宫颈癌发病率和死亡率逐年下降，自1976年以来，下降了50%左右。而中国宫颈癌发病率仍在逐年增加，60%~70%的妇女未行常规筛查，HPV疫苗接种覆盖率仅3%。中国宫颈癌筛查面临严峻的挑战，包括筛查方法的选择、筛查结果的解读、筛查的质控等等。对此，赵澄泉教授建议，应加强相关人员培训，明确宫颈筛查的目的，同时利用人工智能、数字病理等技术进行辅助诊断。

谢幸教授：再议宫颈癌联合筛查还是HPV初筛

浙江大学附属妇产科医院谢幸教授指出，宫颈癌筛查现行的方案有细胞学初筛、细胞学+HPV联合筛查、HPV初筛。细胞学初筛特异性高、敏感度低，而HPV检测虽然敏感性更高，但HPV感染多为一过性感染，约90%的HPV感染会在2年内消失。联合筛查将二者结合，是世界上的主流筛查方案。然而，基于多项大样本随机试验的研究数据，HPV初筛逐渐成为各大指南推荐的首选方案。这是因为HPV初筛具有与联合筛查相似的敏感度、阴性预测值以及筛查间隔，以CIN3+为观察终点，与联合筛查相比，有更好的风险获益平衡，但也存在漏检更多的宫颈浸润癌的风险。尽管联合筛查可以极小幅度提高宫颈浸润癌的检出率，但需要大量的细胞涂片和合格的细胞学医师。结合中国国情，人口众多而细胞学医师匮乏，HPV初筛应是首选的筛查方案，在卫生资源丰富的地区可以考虑联合筛查。

Albert Singer教授：英国阴道镜临床实践质量控制的一些经验

英国阴道镜及宫颈病理学会（BSCCP）创办人、英国皇家妇产科学院院士Albert Singer教授介绍，宫颈筛查计划是英国国家卫生医疗服务体系（NHS）制定的癌症筛查计划（CSP）中的一项重要工作，通过对24.5~64岁有宫颈的人群进行系统的、有质量保证的筛查，降低宫颈癌发病率和死亡率。阴道镜临床专业小组由核心阴道镜专家组成，根据可用证据或临床实践推荐建议为宫颈筛查计划提供指导，确保计划符合综合计划标准和其他质量指标。在英国，阴道镜检查的质量控制受到国家卫生机构的监督审查。其质量保证要求诊所配备经过系统性培训和考核认证的阴道镜医师，并且执业期间仍需接受持续的临床技能训练和继续医学教育，每年必须至少接诊50名以上的患者。此外，还应设置专门的质量控制人员如首席阴道镜检查员，首席护士，宫颈筛查提供者负责人等。

隋龙教授：基于AGC的多元风险分层管理策略研究

复旦大学附属妇产科医院隋龙教授介绍，本院开展的一项研究纳入1901名细胞学报告为AGC的患者。研究从AGC亚型、年龄和子宫内膜厚度、HPV分型三个层面进行分层研究。研究显示，AGC不同的亚型及是否倾向瘤变，对于预测可能发生病变的部位及风险具有临床价值。子宫内膜病变更常见于AFM及AEM-FN患者中，而宫颈肿瘤更易出现于AEC及AEC-FN患者中。AGC人群中，结合年龄、子宫内膜厚度及HPV分型检测结果可能对AGC患者优化风险分层提供帮助，从而帮助临床医生为患者制定更加合理的、个体化的管理策略。研究发现，HPV16型、52型、58型阳性与宫颈鳞状上皮病变相关，HPV18型阳性更易发现腺上皮病变。研究认为，高危型HPV阳性患者应直接转诊阴道镜检查，HPV分型检测有助于区分不同类型的宫颈病变。

汪清主任医师：VAIN是如何被发现的？

复旦大学附属妇产科医院汪清主任医师介绍，高危型HPV持续感染是宫颈上皮内瘤变（CIN）/宫颈癌的主要病因，同时也是阴道上皮内瘤变（VAIN）的主要病因。VAIN患者多无症状，肉眼观察阴道黏膜大多正常，因此其诊断需要依靠辅助检查。宫颈病变的三阶梯诊断程序同样适用于VAIN的诊断。但由于阴道解剖结构的特殊性，脱落细胞学检查有漏诊的可能，而阴道镜下取材可提高VAIN的诊断率。VAIN的阴道镜图像特点为：病灶边界锐利，表面呈颗粒状，少见细镶嵌，极少见粗镶嵌，极少见粘膜白斑，阴道粘膜松散，病灶轮廓不规则。VAIN的图像往往不典型，诊断较困难，尤其是绝经妇女生殖道萎缩，检查难度更大，可在排除乳腺疾病后，使用雌激素预处理再行阴道镜检查。对于宫颈HSIL的患者，术前应评估阴道各穹窿，术后密切随访，对VAIN早发现、早诊断、早治疗。

于文强教授：全癌标志物与妇科肿瘤早期诊断

复旦大学于文强教授指出，由于肿瘤异质性的存在，肿瘤筛查一直存在较大的困难。肿瘤标志物的发现对肿瘤的早期诊断有重要意义，而全癌标志物在于发现异质性中的一致性，将肿瘤检测一网打尽。全癌标志物UCOM在多个癌种、上千例病例中得到验证，可以用于肿瘤的全程监测，采取多种检验方式并行，在肿瘤早期筛查、疗效判定、切缘判定和复发监测中有重要价值。在宫颈癌中，全癌标志物可用于防癌体检，发现高危人群；用于辅助诊断，对HPV检测阳性人群分流，TCT检测阴性人群复查；用于癌前病变管理，对LSIL/HSIL人群随访、监测；用于复发监测，对治疗后的患者进行随访、监测。在子宫内膜癌中，全癌标志物可以通过子宫颈PAP Brush实现更优的子宫内膜癌诊断，让诊断过程更简单易行，同时减少对宫腔的损害。

董晶副主任医师：激光技术在宫颈上皮内病变中的应用

复旦大学附属妇产科医院董晶副主任医师介绍，激光主要用于宫颈上皮内病变的消融治疗。阴道镜检查是宫颈治疗前必不可少的步骤，需要据此确定转化区情况、病灶部位、病灶大小和分布，由此来决定治疗方案。对于阴道镜检查不充分，转化区为3型；HSIL治疗后病变持续存在或复发；细胞学、阴道镜及病理检查显示宫颈浸润癌/腺体异常的患者，指南不推荐进行宫颈消融治疗。但指南或规范不能替代临床决策，不能涵盖所有临床病例。董晶副主任医师认为，激光治疗宫颈病变定位精确，对正常组织损伤小；高温灭菌，促进上皮修复；不接触宫颈组织，烧灼深度易于把控；操作简便易掌握，临床医生应根据不同病例采取个体化治疗。

吴丹主任医师：妊娠期阴道镜诊断的难点与策略

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院吴丹主任医师介绍，妊娠期宫颈癌筛查的对象包括未规范参加宫颈癌筛查，尤其是从未接受过筛查的妇女，以及恰好需要再次进行筛查的妇女。筛查应在孕前进行，或在第一次产前检查时进行。筛查方法与非妊娠期妇女筛查方法相同，以细胞学检查为主。对于有异常的、非产科因素的阴道出血或同房后出血病史者，或体征异常者、筛查异常者，应进行阴道镜检查，以发现和排除宫颈癌，避免在妊娠期治疗高级别宫颈病变。由于妊娠期特殊的生理变化，妊娠期阴道镜检查更加困难。吴丹主任医师认为，妊娠各阶段进行阴道镜检查均是安全的，妊娠早期阴道镜检查不能全面识别并评价转化区和病变者，可于妊娠20周后复查阴道镜。

孔北华教授：HPV疫苗降低宫颈病变治疗后复发的临床研究

山东大学齐鲁医院孔北华教授介绍，宫颈高级别病变治疗后病变持续存在或复发的发生率在5%~25%之间（10%左右），HPV相关肿瘤的发生风险仍高于一般人群。此前的研究显示，HPV疫苗在预防HPV型别相关疾病的临床试验中均显示出87.3%~100%的保护效力，那么在二级、三级预防中是否仍具有临床意义呢？澳大利亚一团队开展的回顾性分析研究显示，HPV疫苗显著降低宫颈病变术后CIN2+及HPV相关疾病的发生率。其他国家也有研究显示，HPV疫苗可能降低LEEP术后复发率，降低持续性/复发性HSIL发生率。由此，多国指南均推荐接种HPV疫苗预防宫颈病变治疗后复发。我国的专家共识推荐既往HSIL接受过消融或切除治疗者接种HPV疫苗；对于子宫颈癌治疗后接种HPV疫苗是否获益仍需进一步研究证实。

钱德英主任医师：宫颈腺上皮病变的阴道镜图像解读

广东省人民医院钱德英主任医师介绍，宫颈腺上皮内瘤样病变（CIGN）属于上皮内病变范畴，为癌的前驱病变。有研究报道，细胞学腺上皮异常，即使阴道镜检查正常仍然存在宫颈病变可能，支持行切除性活检；行阴道镜下宫颈表面活检更易检出鳞状上皮病变；宫颈细胞学是筛查宫颈腺上皮病变的方法。钱德英主任医师根据自身临床经验总结，腺上皮内病变的阴道镜图像表现有以下判断标准：病变位于柱状上皮之上，并不位于鳞柱交界区；巨大“腺体”或腺管开口；乳突结构；出芽；片状红白相间染色；丝绒样、卷须状、树根状及字码样异型血管；乳头突起末端的单个或多个圈点。腺上皮病变的临床处理应结合细胞学检查结果综合考虑，并注意密切随访。

徐军主任医师：阴道镜标准操作流程及阴道镜中心建设

复旦大学附属闵行区中心医院徐军主任医师详细介绍了阴道镜检查的标准流程，并结合具体病例阐述了流程实施中的要点。她讲到，阴道镜检查的目的是尽快为受检者确诊有无宫颈浸润癌、高级别病变或AIS，检查的最佳时间是在月经干净后的7~10天内。可视化是阴道镜检查的基本要求，即获得清晰的外阴、阴道、宫颈的图像，以识别不同的组织成分和病变区域。此外，应重视宫颈管内病变，合理应用宫颈管扩张器。取样时应针对病变部位进行多点活检，活检后注意止血、如有阴道填塞纱布需告知患者24小时后取出。徐军主任医师还分享了她所在中心建设宫颈专科诊疗区的经验，为大家展示了该中心优雅的诊室环境、人性化的科室规划、现代化的信息技术应用等示范项目。

谢锋主任医师：阴道镜在宫颈病变诊治决策中的作用

复旦大学附属妇产科医院谢锋主任医师指出，阴道镜检查在宫颈病变诊疗中起重要作用，可以避免过度治疗，同时也能减少漏诊、误诊。宫颈病变治疗前，均应使用阴道镜全面评估下生殖道情况。即使已经有活检组织学证据，或HPV和细胞学结果符合加速治疗的标准，阴道镜评估仍然十分必要。若阴道镜评估提示病变程度更严重，应中止消融性治疗；若提示浸润癌，应再次活检获取组织学证据；若提示阴道或外阴病变，应行阴道或外阴活检明确病变性质。对于组织学HSIL患者（25岁及以上非妊娠妇女），首选治疗而非观察，且首选切除性治疗，但不接受全子宫切除作为初始治疗。对于组织学LSIL患者，需考察既往病史/检查结果，对HSIL风险较高者可行诊断性锥切，在明确病变结果后再决定如何治疗或随访观察。

陈飞副教授：阴道镜应用的中国专家共识

北京协和医院陈飞副教授详细解读了《阴道镜应用的中国专家共识》的要点内容，包括阴道镜检查技术、检查后的管理、检查的质控三个方面。陈飞副教授介绍，阴道镜检查的指证包括异常或不确定的子宫颈癌筛查结果；症状或体征提示可疑子宫颈癌、下生殖道异常出血、反复性交后出血或不明原因的阴道排液；下生殖道的癌前病变治疗后的随访。阴道镜检查后应根据子宫颈癌筛查结果、阴道镜诊断以及子宫颈取样（活检或子宫颈管搔刮）组织的病理检查结果综合分析后制定决策。阴道镜检查应有严格的质量控制，包括良好的诊疗环境、专用的仪器设备，人员方面应配备专职护士、经过培训和认证的阴道镜医生，遵守取样送检的质控要求，规范书写诊疗记录和检查报告等。

沈丹华教授：宫颈上皮肿瘤性病变分子研究进展

北京大学人民医院沈丹华教授介绍，随着分子技术（DNA，RNA及蛋白）的进步，肿瘤的诊断更为精准。在宫颈上皮性肿瘤病变的诊断及预后方面，病因学及分子机制的作用也更加备受关注。大部分宫颈病变的发生发展与高危型HPV感染相关，分子病理学可以帮助确定HPV在细胞中的状态，有助于诊断及分级，并帮助预测病变的预后。宫颈癌的相关分子研究可以帮助发现HPV阴性的腺癌的一些致癌基因，目前针对p16、E6/E7 mRNA表达、KARS突变、HER2突变、PD-L1表达等分子标记已经取得一定进展，为宫颈癌的诊断、预测以及预后的判断提供了新的手段，也为宫颈癌的靶向治疗以及免疫治疗提供了依据。

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