女性绝经以后心血管疾病（CVD）发病风险明显升高，在影响绝经后女性健康的问题中心血管疾病居首位，防治形势不容乐观。中华医学会妇产科学分会绝经学组曾指出，建议在较年轻的健康女性（＜60岁）中，尽早开始MHT可使女性获得激素对心血管的保护作用。近日，妇产科在线采访了山西医科大学第一医院郭雪桃教授，请郭教授对此问题予以解析。


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专家简介

郭雪桃，主任医师、硕士生导师、中级营养师、中级心理治疗师，山西医科大学第一医院主任医师。

社会兼职：中华医学会妇产科学分会绝经学组委员，中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心副主任委员，中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会科普培训中心副主任，中华医学会计划生育学分会遗传与优生学组成员，中国老年学学会妇科分会内分泌学组委员，中国人体健康科技促进会生育力保护与保存专业委员会常务委员，山西老年医学学会妇科分会副会长，山西省中西医结合妇产科专委会常委，山西省妇幼保健学会生殖内分泌专家委员会副主任委员，山西省医学会科普委员会委员等多个社会兼职。

参与《中年妇女健康管理及绝经激素治疗》指南的多版修订，《国际绝经杂志》中文版编委。


绝经是女性独有的CVD危险因素


我们在临床研究中观察到这样的现象，伴随着女性年龄的增长，其CVD发病率明显升高。绝经前女性的CVD发病率远远低于男性，然而一旦女性绝经，CVD发病率迅速上升，到80岁时女性CVD发病率则已远高于男性。也就是说，女性步入老年后CVD发病率急剧上升与绝经密切相关。


上世纪70年代的临床研究也已证实，无论在哪个年龄段绝经，均增加了绝经后女性患CVD的风险。40多岁甚至30多岁就绝经的女性，与同年龄段没有绝经的女性相比，其绝经以后CVD发病率明显升高。


为何绝经女性CVD发病率更高？


CVD的主要危险因素包括不可改变和可改变因素两大类，不可改变因素包括年龄、性别和家族史，可改变因素包括高血压、血脂异常、肥胖、糖耐量减低、糖尿病和久坐等。


2017年发表的《中国女性心血管疾病预防专家共识》中提到，绝经是女性独有的CVD危险因素。绝经前，雌激素可通过直接效应和间接效应改善血管功能，减轻有害刺激的细胞反应，进而改善心血管状态，降低CVD发病率。


伴随着绝经后雌激素水平下降，女性会出现体重增加、血压波动大、胰岛素抵抗甚至血糖升高等现象，尤其是对心血管有害的血脂成分发生了变化，如低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯水平明显升高，增加了绝经后女性患CVD的风险。


因此，围绝经期及绝经10年之内是女性预防CVD的关键时期，可进行体重管理、血压管理、血脂管理、血糖管理等高危因素管控，同时在医生的指导下启动绝经激素治疗进行干预。


窗口期启动MHT，有效降低CVD风险


启动绝经激素治疗有诸多好处。MHT是治疗血管舒缩症状和泌尿生殖道萎缩最有效的治疗方法，也是骨质疏松妇女降低骨折发生率的有效方式。另外，MHT亦可改善其他绝经相关症状，如关节肌肉痛、情绪波动、睡眠障碍和性功能障碍等。


但并不是所有人群都适合进行绝经激素治疗，MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证、无禁忌证、绝经女性本人有通过MHT改善生活质量的主观意愿前提下尽早开始。


为何要尽早开始？在动脉粥样硬化疾病的早期过程中，即血管上皮尚未发生病理变化时，雌激素发挥降低血脂、维持内皮细胞的完整性、促进一氧化氮产生等保护作用，并延缓动脉斑块的形成。


但在动脉粥样硬化疾病的晚期过程中，血管已经出现了退行性病变，血管内皮已经有粥样硬化病变的时候，雌激素可增加基质金属蛋白酶的表达，导致斑块纤维帽不稳定，引起斑块侵蚀或破裂，可能对血栓形成和急性冠脉事件起到推波助澜的作用，使得CVD发病率明显上升。


《绝经管理与绝经激素治疗中国指南（2018）》中提出，雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护。


因此，所有绝经后女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，具有阳性病史者建议专科就诊咨询，必要时行易栓症的相关筛查。


MHT应规范化、个体化


对MHT的临床应用来说，不仅要选择合适的启动时机，选择合适的药物种类、用药剂量及给药途径，做到个体化和规范化治疗同样十分重要。


2018版指南中指出，对于有适应证、无禁忌证，年龄<60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病的绝经期女性，启用MHT不增加冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）和卒中的风险，且能够降低冠心病死亡率和全因死亡率。


针对此类绝经女性，有多种MHT方案可供选择。可以直接选用雌+孕激素药物，也可以选用代谢产物发挥雌+孕+雄激素样作用的药物，如临床中常用的替勃龙，其有效成分为7-甲基-异炔诺酮，在体内代谢后产生较弱的雌激素、孕激素和雄激素活性，对不同的组织发挥不同的作用。在乳腺和子宫中，它发挥拮抗雌激素的作用，因此对乳腺和子宫相对更安全；在骨骼中，它与雌激素受体结合，发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，降低骨折风险。


替勃龙这种组织选择性雌激素活性调节剂的优势还在于，在长期应用的过程中，它对血脂代谢没有不良影响。有研究表明，使用替勃龙后女性卒中的发病率与未使用MHT的女性相当，低于单独使用雌激素或雌孕激素治疗的人群，故在临床中被广泛应用。


对于有适应证、无禁忌证，但有血栓形成倾向的绝经女性，采用经皮雌激素的血栓风险显著低于口服雌激素。


而对于有适应证，但同时也有禁忌证的绝经女性，在进行健康生活方式的调节时，可以考虑采用非激素治疗以提高生活质量。


需要指出的是，东方女性是血栓的低发生率人种。因此，在医生的指导下，在适宜人群中合理规范使用MHT，对于改善绝经相关症状、预防心血管病等老年慢性疾病，利大于弊是非常明确的。


小结


综上，对更年期女性来说，MHT最好的起始干预时机是围绝经期，最好的治疗方案是健康指导、生活方式干预加上激素治疗。生活方式干预是预防CVD至关重要的一环，包括饮食、运动、戒烟、限酒，甚至心理调适，还要不断改善自己正确认识更年期的态度。启动MHT并坚持用药，才能够更平稳地度过更年期，提高老年生活质量，对心血管系统来说，越早启动MHT获益越多，不要半途而废。



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