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【专家简介】周悦乔，琼海市人民医院肿瘤内科，副主任医师，硕士研究生，毕业于广州医学院，曾在上海复旦大学附属肿瘤医院进修学习1年；海南省第五届肿瘤学专业委员会委员；海南省医学会第八届血液学专业委员会委员；海南省医学会第二届输血专业委员会委员。

病例介绍





基本信息

患者性别女，年龄62岁。
 
主诉：
宫颈癌术后2年余，腹部不适1月。
 
现病史：
2018.02.19因“阴道流血1月”住院，行宫颈活检病理示：宫颈鳞状细胞癌，2018.02.27行腹腔镜广泛性全子宫切除+双侧附件切除+盆腔淋巴结清扫术+子宫血管高位结扎术，术后病理：1.宫颈低分化鳞状细胞癌，浸润宫颈壁小于1/2，向上未达颈体交界，双附件、宫体、左右宫旁、前后穹隆及阴道壁切缘均未见癌，区域淋巴结未见转移癌0/23，分组如下：左盆腔淋巴结0/11，右盆腔淋巴结0/12；2.宫颈息肉，子宫内膜囊性萎缩；3.双附件未见特殊。术后诊断：宫颈低分化鳞状细胞癌术后（pT1b1N0M0，IB期），未放疗、化疗。
 
2019.09患者无明显诱因发现左侧腹股沟淋巴结肿大，2019.10.19PET/CT：1.宫颈癌术后，术区阴道断端软组织密度影，伴放射性异常浓聚，病灶与膀胱后壁分界欠清，考虑肿瘤复发；2.盆腔左侧闭孔内侧、左侧髂外血管旁、左侧腹股沟区及右侧髂总动脉旁多发淋巴结转移。2019.10.21行左腹股沟区肿大淋巴结切除术。术后病理：左侧腹股沟淋巴结内见转移性癌细胞巢。免疫组化：P53(-)，CK5/6(+)，Ki-67（70%），CK7（+），CK（+）。2019.10.27开始给予放疗（具体不详）联合TP方案化疗4个周期，具体：紫杉醇300mg d1+洛铂60mg d1。出现IV度骨髓抑制未继续化疗。末次化疗时间：2020.01.20，复查疗效评价为：PR。
 
2020.03患者出现腹部不适，呈进行性加重，以胀痛为主，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无发热、畏寒，无胸闷、胸痛，遂来我院门诊就诊，拟“宫颈癌术后复发”收入我科住院。患者精神、睡眠、食欲一般，大小便如常，近期体重减轻2kg。
 
既往史：
否认高血压、糖尿病，否认肝炎、结核、传染病史，否认心血管病史，否认外伤史，否认输血史。
 
个人史及家族史：
出生并生长于原籍，无外地久居史。无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。否认性病及冶游史。否认吸烟、饮酒史，否认不良嗜好。否认家族相关遗传病史。

查体
ECOG 1分，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，可见数个长约1.5cm的手术疤痕，无腹壁静脉曲张，腹平软，下腹部有轻压痛，无反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及,Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。
 
辅助检查

2019.11.05基因检测：PD-L1表达阴性，TMB-L，MSS
血常规、肝功能、肾功能、女性肿瘤标志物未见异常。
2020.04.17盆腔MR：1.宫颈癌术后，现盆腔内占位，考虑肿瘤复发（4.7×2.5×5.3cm）。2. 盆腔少量积液。3.双侧腹股沟区小淋巴结。
 


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诊断

宫颈癌术后（pT1b1N0M0，IB期）复发，盆腔、左腹股沟多发淋巴结转移。
 
治疗经过

2020.04.19开始给予替雷利珠单抗200mg 3w免疫治疗。第一周期患者腹部不适症状明显缓解，4个周期后复查疗效评价为：CR。目前已行第9周期治疗，患者无明显不适，没有明显不良反应。
 
疗效评价



2020.07.15盆腔MRI示：子宫颈癌术后改变，未见明显肿瘤复发，原前片病灶已消失，盆腔少量积液。


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病例小结



该患者为老年女性，2018年2月因宫颈癌常见的首发症状阴道流血住院并接受手术，术后诊断为宫颈低分化鳞状细胞癌（pT1b1N0M0，IB期），未放疗、化疗。2019年9月患者无明显诱因发现左侧腹股沟淋巴结肿大，10月PET/CT检查考虑复发转移，行淋巴结切除术并开始接受放化疗联合治疗，因出现IV度骨髓抑制未继续化疗。
 
末次化疗时间为2020年1月20日，疗效评价为PR。期间患者基因检测：PD-L1表达阴性，TMB-L，MSS。2020年3月患者出现腹部不适，呈进行性加重，以胀痛为主，检查发现复发，盆腔、左腹股沟多发淋巴结转移，有少量积液，给予免疫抑制剂替雷利珠单抗200mg q3w免疫治疗。第一周期患者腹部不适症状明显缓解，4个周期后复查疗效评价达到CR。目前已行第9周期治疗，患者无明显不适，也无不良反应发生，患者病灶已完全消失。

专家点评





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【专家简介】崔满华，1959年10月出生，从事妇产科临床、科研、教学工作36年。现任吉林大学第二医院妇产科诊疗中心主任,吉林大学医学部妇产科学系主任,吉林省妇产科质控中心主任。
学术兼职：中华医学会妇产科分会常务委员；中国医师协会妇产科分会常务委员；中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会常务委员；中华医学科技奖及国家自然科学基金评审专家；中国医师协会内镜医师分会委员；中华医学会妇产科分会内镜及微创学组成员；中国妇幼保健学会妇幼微创分会副主任委员；吉林省妇产科学会主任委员；吉林省医学会理事会常务理事；长春市医学会妇产科分会主任委员；吉林大学第二医院卫生部四级妇科内镜培训基地负责人；中国医师协会妇科内分泌专业培训委员会吉林省培训基地负责人；担任中国妇幼保健杂志副主编；现代妇产科进展杂志；中国实用妇科与产科杂志；中国妇产科临床杂志常务编委及中华妇产科杂志；中华全科医师杂志。

宫颈癌的治疗是以手术为主的综合治疗，术后的复发和转移是影响患者生存期及生活质量的主要因素。由于复发性宫颈癌的治疗选择有限，传统治疗方法存在较大的副反应，其治疗一直是临床医生面临的一大挑战。该患者为IB期宫颈癌，术后未进行放化疗。患者首次治疗后间隔19月复发，复发后给予放化疗联合治疗，因化疗出现骨髓抑制后终止化疗。2次复发后，考虑到前次采取传统的放化疗出现毒副反应，即给予免疫治疗，临床采用替雷利珠单抗200mg治疗4程后疗效显著，达到CR，并且无免疫相关不良反应。

放化疗治疗是宫颈癌术后主要的辅助治疗方法，但常由于放化疗本身的毒副作用以及剂量的要求（尤其是复发患者）而终止治疗，也影响了患者的依从性。目前许多研究表明，免疫抑制剂具有较好的疗效，不良反应相对少、轻，患者耐受性更好。免疫治疗的出现及免疫抑制剂在临床的应用为复发宫颈癌的治疗提供了强有力的支持。虽然目前指南中仅推荐免疫治疗用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的宫颈癌的二线治疗，但结合该患者具体情况以及替雷利珠单抗既往的研究结果及其在临床应用的实际经验，可以看出替雷利珠单抗在PD-L1表达阴性，TMB-L，MSS的患者中依然有效，免疫抑制剂的临床应用或许可以进行更多的探索和尝试，让更多的患者获益。


病例思考





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【专家简介】林海锋，教授，海南医学院第二附属医院肿瘤内科，科室主任；海南医学院第二附属医院硕士研究生导师；中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员；海南省抗癌协会副理事长；海南省肿瘤防治协会肿瘤免疫与精准治疗专业委员会主任委员；海南省癌症康复与姑息治疗专业主任委员；中国肿瘤临床学会（CSCO）神经系统肿瘤专家委员；海南省临床重点专科肿瘤专科学科带头人；主持海南科技厅重点项目二项；第一或通讯作者发表SCI文章4篇。研究方向：单核苷酸多态性在海南人群肝癌、肺癌检测，恶性肿瘤的药物临床试验，药物治疗（包括免疫治疗）。


对于早期宫颈癌，没有发现淋巴结转移和局部的侵犯，依据指南进行手术治疗，根据术后病理结果决定是否给予放化疗。当出现复发转移时，依据指南首先考虑同步放化疗，但这一方案对患者产生了IV度骨髓抑制的不良反应，治疗无法继续，仅达到PR状态，也因此约2个月后患者就出现了疾病进展。KEYNOTE-158等研究提示免疫抑制剂在晚期宫颈癌二线治疗获得较好的疗效，而2020年宫颈癌NCCN指南也将免疫抑制剂首要推荐于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR的晚期宫颈癌的二线治疗。本例患者基因检测结果虽为PD-L1阴性，TMB-L，MSS，但使用免疫抑制剂替雷利珠单抗200mg q3w免疫治疗患者实现高效获益，1周期症状明显改善，4周期达到CR，持续使用无明显不良反应，其优异的表现令人振奋。


替雷利珠单抗在复发宫颈癌患者中的卓越疗效可能与其独特的作用机制有关。替雷利珠单抗是一款抗PD-1人源化单克隆抗体，其特点是对抗体的Fc段进行改造，避免抗体介导的细胞吞噬作用（ADCP）效应引起的T细胞的耗竭，增强抗肿瘤活性，与目前已获批的PD-1抗体相比具有创新性。从本例患者治疗来看，替雷利珠单抗在复发宫颈癌的治疗中疗效显著，或可无需考虑PD-L1、TMB、MSI的表达情况，并且其耐受性更好，为宫颈癌患者带来了更多的希望。