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一直以来，根治性子宫切除术是治疗FIGO IB~IIA期宫颈癌的主要手段，治愈率超过了80%。大范围切除主韧带则是宫颈癌根治术的核心步骤。传统方法是在根部大把钳夹、切断主韧带组织，并不对其中的具体结构进行细致分离。根据最新解剖学理念，主韧带并非传统意义上的子宫支持韧带，而是由子宫的供应血管、淋巴组织及自主神经组成的复合结构。


传统方法粗犷的处理主韧带不但可以损伤其中血管、自主神经结构，导致出血及盆腔器官功能障碍等并发症，也可以导致其中宫旁淋巴结（parametrial lymph node，PLN）的漏检。宫旁受侵是影响早期宫颈癌患者预后的高危因素，包括肿瘤直接侵犯宫旁组织和PLN转移两种情况，其中以PLN转移为主。漏检转移的PLN无疑会对患者预后造成不良影响。


2008年Querleu 和 Morrow提出了宫颈癌根治性手术新的分型 (Q–M分型) 方法，经过2017年的改版更新，目前已经被广泛接受。Q–M 分型即将取代应用半个世纪的Piver分型，成为指导宫颈癌根治术的新标准。精细化处理子宫主韧带是Q–M 分型主推的全新理念。PLN切除术也纳入了新分型之中，但至今尚缺乏对其技术应用及临床效果的相关报道。


国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院妇科李斌教授团队自2008年与新分型同步开始实践这一理念，提出侧方宫旁淋巴结单独切除法（lateral parametrial lymph nodedissection，LPLND），并对其临床应用进行了深入研究。十年间对368例早期宫颈癌患者术中采用了LPLND方法单独切除PLN，同期该院2327例患者接受了传统根治性子宫切除术（CRH）治疗。对以上病例进行回顾性队列研究，结果已经总结成文，发表于2020年第6期的Chinese Journal of Cancer Research上。

 

提出了明确的PLN切除技术方法

 

目前Q–M 分型中纳入的PLN切除术还只限于一种概念，而李斌教授团队提出的LPLND则定义了明确的技术方法。LPLND其实并不复杂，只在处理主韧带（侧方宫旁）组织时与CRH手术有所不同，其余手术步骤相同。本方法更多的是体现了对于主韧带精细化处理的理念。LPLND单独切除的是子宫动脉及静脉周围的PLN组织，其中包括了与子宫动脉伴行分布的PLN。强调血管与淋巴结分开处理，其具体步骤如下。


先在髂内动脉的内侧分离膀胱侧间隙和直肠侧间隙达到盆底水平，显露髂内静脉及属支。在两个间隙之间充分显露侧方宫旁组织。再将所有包绕子宫动脉、子宫浅静脉及子宫深静脉的PLN与血管分离后切除，手法与盆腔淋巴结切除类似。切除范围包括沿着子宫动脉分布及包绕子宫深静脉的两部分PLN淋巴脂肪组织（图1）。


图1. 应用 LPLND 方法切除子宫血管周围的PLN脂肪组织。PLN, 宫旁淋巴结;  PLN(A), 沿子宫动脉分布的PLN; PLN(B), 子宫深静脉周围分布的PLN; Ut, 子宫; Ur, 输尿管; UA, 子宫动脉; SUV, 子宫浅静脉; DUV, 子宫深静脉; IIV, 髂内静脉; IIA, 髂内动脉; ON, 闭孔神经; EIV, 髂外静脉; EIA, 髂外动脉。


切除后的PLN要单独送病理检查。LPLND切除范围并不包括髂内动脉外侧及闭孔神经深部的淋巴组织，这个部位的淋巴结常规作为盆腔淋巴组织的一部分一同切除。LPLND实际切除范围与CRH手术相同。


减少术中出血，提高手术安全性

 

LPLND注重彻底切除主韧带内子宫血管周围的PLN，从而对血管进行了精细分离和裸化。在切除PLN后就可以对子宫血管进行逐根夹闭、切断，这样就避免了CRH整体处理主韧带造成的血管钳夹不全引发的大量出血。从本研究结果看，LPLND组手术时间较CRH组有所延长(254.23 ± 59.880 min vs. 247.69 ± 56.986 min，P=0.042）。但LPLND组无大出血的情况出现，输血比例显著低于CRH组（19.0% vs. 29.0% ，P＜0.001）。显示LPLND虽有少许费时，但减少了出血，提高了手术安全性。

 

提高PLN检出，避免遗漏转移

 

文献报道既往几项研究曾采用特殊的病理方法，将宫颈及宫旁组织整体取材，制成“大切片”，以获得宫颈肿瘤与宫旁组织的“全景”信息。这些研究发现PLN的识别率最高可达到93%，由此推断PLN应在女性中普遍存在。但采用常规病理检查发现的宫颈癌PLN检出率仅为7.1%。常规病理漏检PLN的原因考虑其体积较小，如与子宫标本一同切除，病理医师对PLN的取材存在困难。


本研究中CRH组仅靠病理科医师检查子宫大体标本，只有11.6%的病例检出了PLN。而在LPLND组中PLN检出率达到96.7%，较CRH组PLN检出率明显升高（P＜0.001），这归功于LPLND组中对宫旁淋巴脂肪组织的单独切除送检。本研究LPLND组中6.8%患者发现PLN转移，而CRH组仅0.8%患者发现有PLN转移，两组差异显著（P＜0.001）。可以看出，LPLND是通过提高PLN识别率，进而提高PLN转移检出率，避免了漏诊，这是李斌教授团队提出的LPLND方法最具价值之处。

  

 应用前景及展望

 

十年的研究与实践证实，李斌教授团队建立的LPLND方法安全、易行，为改进主韧带切除这一宫颈癌根治术的关键手术步骤提供新思路。LPLND提高了PLN转移的检出，对于指导术后辅助治疗发挥重要作用。此外，PLN作为距离宫颈肿瘤原发部位最近的一站淋巴结，理论上最有可能为宫颈癌的前哨淋巴结，未来前哨淋巴结活检广泛开展，应注意对此部位的前哨淋巴结的识别与切除。另外，LPLND已经整合纳入本文作者提出的保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术的改良术式（医肿术式）中。


本改良手术的特点是将复杂的盆腔自主神经结构置于输尿管下方的组织平面中整体保留，从而简化了步骤，降低了技术难度，在神经平面外侧切除PLN组织保证了手术的侧方根治性。针对LPLND，有待于开展多中心研究探讨其价值。

 

原文出处：Zhao D, Li B, Zheng S, Ou Z, Zhang Y, Wang Y, Liu S, Zhang G, Yuan G. Separate lateral parametrial lymph node dissection improves detection rate of parametrial lymph node metastasis in early-stage cervical cancer: 10-year clinical evaluation in a single center in China. Chin J Cancer Res 2020; 32(6): 804-814. doi:10.21147/j.issn.1000-9604.2020.06.08.

 

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李斌教授


论文通讯作者，现任国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科科室副主任，主任医师，博士生导师。兼任北京医学会妇科肿瘤分会常委，北京医师协会妇产科专委会常务理事，中国抗癌协会妇科肿瘤分会委员，中国医药教育协会生育健康专委会副主委，中国医学装备学会妇产装备专委会副主委，中国医药教育协会医疗器械管理妇产分会副主委，以及《中华医学杂志英文版》、《中华妇产科杂志》、《中国妇产科临床杂志》编委等职。


临床上擅长宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科肿瘤的大型根治性手术，特别擅长腹腔镜微创手术。科研主攻方向为妇科肿瘤手术技术创新及基础转化科研工作。主持包括国家自然科学基金、北京自然科学基金、首都医学发展基金、首都特色临床应用专项在内的科研课题共10余项，在国内外发表论文50余篇。主编专著5部。

 

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赵丹教授


论文第一作者，现任国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科副主任医师，硕士生导师。现任国家癌症中心、中国医学科学院肿瘤医院妇瘤科副主任医师，硕士生导师。兼任中国优生优育协会妇科肿瘤防治专委会、中国医药教育协会医疗器械管理妇产科分会常委，中国医师协会妇产科分会、中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会、北京医学会妇产科分会青年委员等职。


曾赴美国加州大学洛杉矶分校里根医疗中心及纽约斯隆-凯特琳癌症中心研修妇科肿瘤综合治疗及手术技术。擅长宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌等妇瘤的大型根治性手术及微创治疗。开展“保留盆腔自主神经的宫颈癌根治术”、“保留生育功能的根治性宫颈切除术”等多项新型手术。主编《宫颈癌根治性手术新分型及新技术的临床应用》等专著2部。承担了包括国家自然科学基金在内的科研课题共6项，发表学术论文20余篇。

 

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