妇科“雕虫小技”之四『避免切口愈合不良或裂开』


切口问题虽说不算是特别严重的问题，但总之也要困扰好久。切口裂开的二进宫不说，即使单纯一个切口感染或脂肪液化也够忙乎好久。不发生就无需面对，这是不惹麻烦的最好办法。



1.脂肪液化的本质是什么？



脂肪液化的本质是脂肪组织的液化性坏死。切口组织发生坏死一般有三种因素：缺血、感染、物理损伤。


基于病因病理，避免脂肪液化的手段也就呼之欲出。


2.如何最大程度避免脂肪液化？


最常见的原因是缺血坏死，缺血的直接原因是缝合。


不缝合脂肪缺血坏死的概率就很低。


越厚的脂肪不缝合的价值可能越大。除了避免了脂肪缺血坏死，更有吸引力的是避免了缝合导致的节段性疤痕形成，平整的伤口才是更为持久的诱惑。


所有的切口在早期都会渗出和少量出血，这部分液体积聚在切口间隙就阻隔了创面与创面的直接接触，也就影响了创面的愈合。因此及时地去除这部分液体并且预留取出这部分液体的通道是不缝合脂肪之前就需要考虑的问题。


放置引流是最靠谱的做法，如果不放置引流则皮肤的缝合留出点缝隙，术后3天内每天挤压切口，将切口间的液体完全挤出也可以。另外即使放置了引流也不要忘了检查并挤压切口。


当然，也不是所有缝合的脂肪都会发生缺血坏死，不缝合也不是就毫无问题。每天挤压切口也是不容易的工作。万一病人痛阈比较低，那对病人和换药的医生都是巨大的心理折磨，特别是新近参加临床的青年大夫，万一撑不住也就麻烦了。


既然知道缝合会导致缺血，那就想办法尽量让缝合不缺血就是了。


有两种方式的缝合可以让缝进去的脂肪血供尽量不受影响。脂肪缝合的目的就是关闭死腔，对于组织的张力价值不是太大，切口的裂开也不会因为脂肪裂开而裂开。


有两种方式可以关闭死腔又很少影响脂肪血供。其一是挑缝，就是沿着切口脂肪层表面少量地挑起脂肪反复进出针至切口底部，然后对侧也一样缝后拉紧打结，这样扎进去的脂肪组织一般很少，即使坏死也不至于引起严重的切口脂肪液化而影响切口愈合。另外一种缝合方法就是大针将大块脂肪一针缝合到底，但是这时候打结一定要注意不要拉太紧，只要切口两侧脂肪组织拉近不留死腔即可。即所谓的大针松扎，小针紧扎。


3.切口感染？


无非是无菌原则、彻底冲洗、不要组织坏死、勤换药。


4.为何切口会裂开，并且裂开就是全层？


只要有切口，总可能遇到切口裂开。切口裂开了也不算小麻烦，病人需要重新回到手术室进行缝合，而万一肠子也出来，那至少病人及家属会被吓坏了。


就妇科而言，大多数的切口是下腹切口，另外就是阴道切口。阴道切口的层次比较简单，就包括筋膜层及黏膜层加上比较重要的骶主韧带复合体的宫颈阴道端。不难理解，组织的黏膜层通常不能抵抗张力，脂肪及腹膜组织也是一样，肌肉则具有太大的伸展能力，只有坚韧的筋膜结构才是保持张力和完整性的基础。


切口在愈合过程中通常会有白细胞的浸润，通过释放蛋白酶消化坏死组织，而释放的蛋白酶同时也会消化周边正常组织，因此切口边缘的组织会脆弱，这个脆弱的顶峰是术后1-2周。而切口脆弱的大体范围是距离切口边缘0.5cm左右。


因此很简单，所有需要承受拉力的组织都需要缝合到0.5cm的宽度以上。另外一个问题就是需要避免过大的张力。肠管、膀胱等空腔脏器的修补也是一样，需要对合缝合足够的宽度。对于妇科来说，张力的避免最关键的就是避免腹胀，肠管也需要避免腹胀，而膀胱则需要避免尿潴留。


一般情况下，对于需要承受张力的组织一般都建议缝合1cm以上的宽度，缝线也需要具有一定的牢固度，对于腹部筋膜结构，连续缝合的基础上再加几针间断缝合或许就更为放心。


就下腹切口而言，腹直肌后方的筋膜结构通常是薄弱而不连续的，所以缝合的关键是腹肌前方的筋膜。清晰到位的腹直肌前方筋膜的缝合是避免切口裂开的核心关键。至于其他层次，缝或者不缝，你缝或者她缝，切口就在那里。裂或者不裂，肠子还在肚子里。


至于阴道切口，事实上大家遇到越来越多的子宫全切除后的阴道顶端疝，一团东西从阴道鼓出来，在菲薄的粘膜下方可以看到肠管的蠕动。这个实质就是阴道顶端筋膜层的裂开。如果在更早期的裂开，则直接肠子从阴道脱出来。阴道顶端的缝合需要的是将阴道壁的筋膜缝合在一起，而不是仅仅粘膜缝合，宽度也建议0.5cm以上，一般我们也都是缝合1cm。


另外基于盆底支持的需要，也建议将阴道残端和两侧的骶韧带缝合在一起。


手术医生的成长，切口的问题可以说是万里长城第一步，且行且珍惜。一个漂亮且不留遗憾的切口愈合也可以获得满满成就感，而且也是老师的脸面。


不当之处，请多多指正！！！