▎腹腔镜手术腹腔内大量积血的异位妊娠如何找到病灶?


腹腔内大量积血通常影响视野，而病人又比较危重，容易手忙脚乱，及时找到病灶并控制出血是第一要务。


穿刺进入腹腔先不动体位，探查整个腹腔，观察腹腔粘连情况和大血块分布。一般情况下大血块位于盆腔，而肝脾周围及上腹部肠管间通常是液性血。


若无特殊粘连或异常血块分布则继续穿刺操作套管至手术模式。


异位妊娠一般都在输卵管及其周围位置，因此一般先探查这个区域。这时候一定注意不要先打碎血块或匆忙吸引积血。


适当头低后若子宫附件周围没有明显大血块影响操作则直接用吸引器或钝头钳抬起子宫，很容易可以完整观察到双侧附件，容易发现病灶并及时控制出血。


如果输卵管卵巢及附件周围没有发现明显病灶，也不用着急，可以头低至合适位置将吸引器悬于液态血中，缓慢吸干积血，注意在吸引过程中不要暴力触碰组织或吸引进周边组织，特别是不要触及伞端。看到血块先不要动，待液态血液吸干净后再处理。吸净盆腔积血，若视野不清，也可以轻轻冲洗盆腔表面后吸净，浇洗输卵管表面后仔细观察伞端有无活动性流血。


若还没发现可疑病灶则处理血块。处理血块不要直接吸引，粘附于盆腔腹膜或器官表面的血块先轻轻推离附着位置，观察附着位置无异常后打碎吸净。全部处理盆腔血块，完整观察盆腔所有位置表面还未发现病灶则将目标转移至盆腔外。


若子宫附件周围有巨大的血块影响观察，则充分头低后轻轻拨动血块，利用重力作用让血块脱离子宫附件后先安置于上腹腔，然后仔细探查盆腔。注意不要暴力剥离大血块。


盆腔未发现病灶则将目标转至盆腔外。


转至盆腔外则需要改变体位为头高位。需要特别重视的是对于严重失血病人快速改成头高位会严重影响回心血量而出现危险。改变体位之前需要观察麻醉监护仪，提醒麻醉医生，加快补液并缓慢改变。


上腹腔的结构相对复杂，探查更为困难。一般的原则还是按照血块分布寻找病灶。血块的处理同盆腔一样，在适合的体位下利用重力轻轻剥离，特别检查血块附着位置的异常。


轻轻吸净肝右叶侧方的液态血和左叶横膈下液态血。


基本的探查次序是肝右叶及周围腹膜膈面，肝门胆囊窝周围，肝左叶周围及横膈腹膜面脾脏周围，大网膜表面，左右结肠旁沟，肠管间隙。原则上不要轻易扰动拨弄肠管，对于低年资医生，如果前面几个位置都没问题需要去肠管间隙找病灶前最好呼唤上级医生。


▎如何在自体血回输时尽量获取有用成分？


自体血回输具有多方面的价值。获取尽量多的有用成分是自体血回输的核心环节之一。


穿刺孔的选择：左右操作孔尽量选择于脐水平或稍下水平。


吸引器：吸引装置需要足够强的吸力；吸引管选择加长型多侧孔吸引管。


吸引次序：头低位，先吸引干净盆腔液态血，然后通过右侧操作孔转吸引器至肝右叶侧面，吸净肝右叶周围液态血，再然后通过左侧操作孔转至肝左叶同横膈之间，吸净肝左叶周围液态血，之后吸引两侧结肠旁沟液态血，吸引过程中可以用吸引器杆压迫肝表面。完成这几步后剩余液态血液基本上已经很少。如果病人条件允许，可以转体位至头高位，让上腹腔肠间隙血液流至盆腔后继续吸引。最后再处理吸引血块。


吸引过程注意不要牵拉到肠管大网膜等，也不要戳到肝脾等器官。转移吸引管注意轻柔，全程镜头引导。


▎腹腔镜下如何用5mm吸引管有效吸出血块？


腹腔镜下血块的吸引是个不小的工程，有效的吸引手法赏心悦目。


吸引器：需要一定强度的吸力，吸引器头需要多侧孔。


吸引位置：血块最好拨拉至子宫前方来吸引。


器械：左手钝头无损伤普通抓钳，右手吸引管。


操作方法：将需要吸除的血块拉至子宫前方有效空间，左手抓钳轻轻置于血块浅层，右手吸引器快速小幅度同抓钳之间形成快速相对运动，运动过程中持续吸引。若吸引器突然效率不佳，则拿出适当吸水调整后继续。


特别提醒：看到妊娠组织要及时处理，不要不小心吸进废液瓶。


作者：浙江大学医学院附属妇产科医院  赵小峰


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