不同程度宫腔粘连行宫腔镜下粘连分解术联合雌孕激素序贯疗法对妊娠率的影响

摘要： 目的  研究讨论不同程度宫腔粘连行宫腔镜下粘连分解术联合雌孕激素序贯疗法对妊娠率的影响。方法  选取本院2014年6月至2016年2月行宫腔镜下粘连分解术的临床患者58例作为研究对象，对58例患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者行宫腔镜下粘连分解术，并在术后给予炔雌醇及醋酸甲地孕酮序贯治疗，治疗一段时间后再次用宫腔镜评价宫腔形态。采用美国生殖协会标准（AFS）对宫腔粘连程度进行评分，随访宫腔镜下粘连分解术联合雌孕激素序贯疗法对不同程度宫腔粘连妊娠率的影响分析。结果  依宫腔粘连程度划分，轻度粘连的有20例，中度粘连的有23例，重度粘连的有15例。宫腔粘连程度与治疗效果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。在宫腔镜手术前后AFS评分比较发现，各组患者术前术后的差值均具有统计学意义（P＜0.05），各组患者AFS值组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后复发率方面，各组间比较差异有统计学意义（P=0.024）。术后月经恢复情况方面，各组间比较差异无统计学意义（P=0.513）。在术后妊娠成功率方面，重度患者无妊娠成功病例，轻度和中度患者的妊娠率比较差异有统计学意义（P=0.045）。结论  宫腔镜下粘连分解术联合雌孕激素序贯疗法对不同程度宫腔粘连具有很好的临床效果。可以有效的避免宫腔再次粘连，术后采用雌孕激素序贯疗法的治疗手段可以有效的修复内膜，从而增加子宫内膜的容受性，达到更好的术后康复效果。

关键词： 宫腔镜治疗；宫腔粘连；雌孕激素序贯疗法；妊娠率

Comparison of the clinical efficacy and pregnancy rate of hysteroscopy combined with artificial cycle in the treatment of different degree of intrauterine adhesion

Zeng Yan

(Department of Gynaecology and Obstetrics, Chongqing No.7 People’s Hospital, Chongqing, 400069, China)

Abstract: Objective  The effect of hysteroscopy combined with sequential estrogen and progestin therapy on the pregnancy rate in different degrees of hysteroscopy was discussed . Methods  58 cases ready to take hysteroscopy from June 2014 to February 2016 in our hospital were selected as study subjects. All of the patients were taken hysteroscopy combined with artificial cycle, evaluated uterine cavity form by hysteroscopy after treatment. Scored the degree of intrauterine adhesion by AFS, compared the clinical efficacy and pregnancy rate of different degree of intrauterine adhesion. Results  According to the degree of uterine adhesion , there was 20 slight adhesion cases, 23 moderate adhesion cases, 15 severe adhesion cases. There was significant difference in the degree of intrauterine adhesions and treatment (P<0.05). In the comparison of AFS score before and after hysteroscopic surgery showed that the preoperative and postoperative difference was statistically significant (P<0.05), the AFS values of each group were statistically significant (P<0.05). In the postoperative recurrence rate, there was significant difference between the two groups (P=0.024). There was no significant difference between the two groups in postoperative recovery (P=0.513). In the success rate of postoperative pregnancy , there was no pregnancy success in severe cases, and there was significant difference in the pregnancy rate between mild and moderate patients (P=0.045). Conclusion  Hysteroscopy combined with artificial cycle has a good clinical effect on different degrees of uterine adhesion, and can effectively avoid uterine re-adhesion , the artificial period can effectively repair the intima after the operation, in orderto increase the endometrial receptivity, to achieve better effect of postoperative rehabilitation.

Key words: Hysteroscopy; Uterine adhesion; Artificial cycle; Pregnancy rate

宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）是一种子宫内膜感染或者因为宫腔多次操作导致子宫基底层被破坏，使子宫肌层相互粘连的疾病。该病的主要临床表现有月经量少、月经紊乱、习惯性流产、周期性下腹胀痛，甚至可能导致患者出现闭经和不孕等。美国生殖协会标准（AFS）将宫腔粘连划分为轻、中、重度^[1]。临床上用于治疗宫腔粘连的方法有很多，但是宫腔镜行宫腔粘连切除术是目前用于治疗此病的常用手段，而且临床疗效较好，可以有效提高患者的临床疗效和改善妊娠率^[2]。本研究选取本院2014年6月至2016年2月行宫腔镜下粘连分解术的临床患者58例的临床资料进行回顾性分析，研究讨论不同程度宫腔粘连行宫腔镜下粘连分解术联合雌孕激素序贯疗法对妊娠率的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  临床资料  选取2014年6月至2016年2月本院行宫腔镜下粘连分解术的临床患者58例作为研究对象，其中两次生育史患者24例，一次生育史患者21例，无生育史患者13例；月经量少患者26例，月经紊乱患者25例，闭经患者7例；其中有部分患者有习惯性流产的病史，甚至有中、重度患者为2次以上的人工流产史；粘连程度：轻度20例，中度23例，重度15例。

1.2  纳入及排除标准  纳入标准：符合宫腔粘连的诊断标准^[3]，并接受宫腔镜下粘连分解手术；自愿参与本研究。排除标准：因为内分泌紊乱而导致闭经的患者；有严重合并心肺疾病患者和血液系统疾病的患者；生殖道急性炎症期患者；拒绝参与调查研究者。

1.3  手术方法  所有患者于月经干净3～7d后进行喉罩麻醉，然后为患者行宫腔镜下宫腔粘连分解术，闭经患者在排除妊娠的情况下随时手术。手术前1天晚上在宫腔内放置海藻扩张棒1枚。手术时先进行麻醉，然后取出扩张棒，器械选用HAWK操作镜。患者取膀胱结石位，然后常规铺巾、消毒，将宫腔扩张至10号，配备宫腔镜微型剪刀，以0.9%氯化钠注射液为膨宫液维持压力在120mmHg左右，将流速设置为每分钟300～440mL。宫腔镜下探查，进行AFS评分。之后用微型剪刀行宫腔粘连分离手术，切除粘连处瘢痕组织，手术以恢复子宫大致形态为终点。术后在宫腔内留置约5～8mL的气囊导管1个，在1周左右取出。手术后马上开始行雌激素序贯治疗，从术后第2天开始口服炔雌醇，每次2粒，每天2次，连续服用22d，第18天开始加服醋酸甲地孕酮每次5粒，每天1次，按照相同的方法人工周期治疗3个周期。于第3个周期治疗后，如果发现患者出现了再次粘连的情况，继续进行宫腔粘连分解手术，如果二次探查发现患者复发粘连的情况严重时，继续雌孕激素序贯疗法治疗3个周期，行第3次宫腔镜检查和手术，直到患者恢复正常。

1.4  观察指标  每次行宫腔镜手术时首先按照AFS的评分标准进行评分，然后依据评分情况评估患者的病情。具体评分标准为^[4]：①累及宫腔范围：＜1/3为1分，1/3～2/3为2分，＞2/3为4分；②粘连类型：膜状1分；膜状+致密2分；致密4分；③月经类型：正常1分；月经过少2分；闭经4分。评分在4分以下判定为轻度粘连；评分在5～8分为中度粘连；评分在9～12分为重度粘连^[5]。每次手术后注意观察统计患者的术后再次复发粘连情况以及术后妊娠率。

1.5  统计学方法  本研究数据均采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率（%）表示，比较采用c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效比较  治疗后，治疗有效的有13例（22.4%），无效的有6例（10.3%），治疗显效的有39例（67.2%）。数据显示宫腔粘连程度与治疗效果比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2  宫腔镜手术前后AFS评分比较  宫腔镜手术前对子宫粘连程度的AFS评分为，轻度（3.58±0.24）分，中度（7.41±0.33）分，重度（10.23±1.25）分，手术后再次对患者的子宫粘连程度进行了AFS评分，数据显示轻度为（0.38±0.12）分，中度（1.52±0.21）分，重度（2.26±1.02）分。各组患者术前术后的差值比较差异均具有统计学意义（P＜0.05），各组患者AFS值组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3  术后复发率的比较  本研究中，20例轻度患者术后出现宫腔复粘3例，复粘率15.0%；23例中度患者术后出现宫腔复粘10例，复粘率43.5%；15例轻度患者术后出现宫腔复粘8例，复粘率53.3%；各组间比较差异有统计学意义（P=0.024＜0.05）。

2.4  术后月经恢复情况比较  20例轻度子宫粘连患者中，经量不变的有2例，经量增多的有12例，经量正常的有6例；23例中度子宫粘连患者中，经量不变的有2例，经量增多的有17例，经量正常的有4例；重度子宫粘连患者中，经量不变的有1例，经量增多的有9例，经量正常的有5例；各组间比较差异无统计学意义（P=0.513＞0.05），见表3。

2.5  宫腔镜术后妊娠情况比较  术后对患者进行了随访，妊娠成功的有18例，总妊娠率为31%。其中重度粘连患者无妊娠成功患者，20例轻度子宫粘连患者中，妊娠成功的有11例，总妊娠率为55%；23例中度子宫粘连患者中，妊娠成功的有7例，总妊娠率为30.4%。轻度和中度患者的妊娠率比较差异有统计学意义（P=0.045＜0.05）。

3  讨论

近年来随着人工流产术、各种妇科疾病等导致的宫腔操作不断增加，有的患者宫腔多次操作，从而导致子宫受损，形成各种不同程度的宫腔粘连。宫腔粘连的高危因素是产后、葡萄胎、稽留流产后刮宫导致宫腔粘连。主要表现为周期性下腹胀痛，闭经或月经量少，甚至导致异常妊娠或不孕^[6]。这一疾病成为今年来影响育龄妇女的主要疾病之一。如果不能及时为患者进行治疗措施，长期下来，患者的子宫内膜基底损伤严重，就可能导致宫腔粘连，从而让患者出现月经紊乱、反复流产，甚至闭经和不孕，所以加强对宫腔粘连病人的诊断和治疗，对于改善宫颈粘连患者的临床病症和妊娠率具有重要影响^[7]。

宫腔粘连主要治疗目的是重建损伤的子宫内膜及恢复宫腔形态结构。目前，临床上用于治疗宫腔粘连是一个整体的较长的治疗过程，包括恢复宫腔结构形态，促进愈合，预防再形成瘢痕粘连，随访功能恢复和宫腔形态恢复。治疗方法有很多，比如有子宫球囊支架、羊膜、术后放置节育器、生物屏障、Foley球囊等等^[8]。本文主要讨论了行宫腔镜下粘连分解手术联合雌孕激素序贯疗法对不同程度宫腔粘连患者妊娠率的影响。该技术不管是在诊断还是治疗中都发挥了很大的作用，对于轻中度粘连的患者，可以在宫腔镜下直接进行微型剪刀切除分离手术。临床上，一般手术后，可通过干细胞移植、应用阿司匹林和雌激素等药物进行粘连分解术后内膜修复，内膜层的干细胞数量与子宫内膜修复有关]。拥有较多正常子宫内膜的轻中度宫腔粘连患者可在粘连分解后创面表面迅速覆盖正常子宫内膜而修复内膜，但内膜基底层在重度患者中有较严重的损害，创面大，且残存干细胞数量少，创面上无法有再生内膜组织的短期覆盖，而再度发生宫腔粘连。有研究表明，宫腔镜联合雌孕激素序贯疗法可加速子宫内膜裸露区上皮化^[9]。本研究主要采用的是口服炔雌醇序贯治疗，取得了较好的临床效果。

宫腔粘连治疗的最终目的是术后获得妊娠。宫腔形态结构及功能异常会降低内膜容受性，受精卵的着床植入受到严重影响。本研究结果显示，在所有患者中，重度粘连患者无妊娠成功患者，轻度子宫粘连患者总妊娠率为55%，中度子宫粘连总妊娠率为30.4%。轻度和中度患者的妊娠率比较差异有统计学意义。术后妊娠结局与术后活性内膜的分布有关^[10]。

本研究通过行宫腔镜下粘连分解术联合雌孕激素序贯疗法对不同程度宫颈粘连具有很好的临床效果。可以有效的避免宫颈再次粘连，术后采用人工周期的治疗手段可以有效的修复内膜，从而增加子宫内膜的容受性，两者结合使用，对患者的术后恢复起到了很大的作用，可以临床推广。同时，还需要加强对女性同胞健康教育的宣传和生理卫生知识的普及，从而加强女性的自我保护意识，减少宫腔粘连的发生。

参考文献

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