NCCN 乳腺癌临床实践指南2020.1版 (4)

乳腺癌临床实践指南

目录

生物标志物检测原则（BINV-A）

BINV-A,1/2

HER-2检测

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●应使用ASCO/CAP HER2检测指南中概述的方法对所有新的乳腺癌原发灶或新的乳腺癌转移灶进行HER2检测。a

●如果病理学报告为1级（任何组织学类型）、纯粘液性、纯小管性或纯筛状癌，HER2检测结果呈阳性，则应重新审查病理结果并考虑重新行HER2检测或对HER2检测结果进行会诊讨论。a

●如果初始活检样本HER2检测结果呈阴性，而初始样本欠佳（如存在微浸润癌、冷缺血时间或固定欠佳）、估计检测结果可能错误、或其它样本含有较高级别的形态学上与活检样本不同的癌症，则考虑对后续的手术样本或其它额外样本进行重新检测，以排除高级别癌症的异质性，或者将有助于临床决策。a

脚注：

a.NCCN支持遵循ASCO/CAP HER2检测指南。“HER2检测原则”经许可改编自“Wolff AC, Hammond EH, Allison KH, etal. Human epidermal growth factor receptor 2 testing in breast cancer: American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update. J Clin Oncol 2018;36:2105-2122.”

b.实验室必须参加HER2检测的质量保证认证计划。否则，应将组织标本送经过认证的实验室进行检测。医疗保健系统和供应商必须合作以确保最高质量的检测。

c.来自曲妥珠单抗辅助试验的证据显示，采用原位杂交（ISH)或免疫组化（IHC）检测HER2有类似的预测HER2靶向治疗临床获益的用途。

d.单探针ISH检测不是首选推荐。但是，如果使用该方法检测，4.0信号/细胞≤平均HER2拷贝数<6.0信号/细胞的病例，应基于同步进行的IHC的最终结果，如果IHC结果是2+，则应进一步行双探针ISH检测。

e.ISH第2-4组，最终的ISH结果是基于对同步进行的IHC的审查，如果IHC结果是2+（按2018年CAP/ASCO更新建议），则由第二位评审员对ISH检测进行重新计算。对于这些ISH组中最终报告为阴性结果的，建议提供附加的报告报告注释。

BINV-A,2/2

激素受体检测

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●所有新诊断的原发性乳腺癌或新发转移性乳腺癌，都应使用最新ASCO/CAP激素受体检测指南中概述的方法，通过ICH法进行激素受体（ER和PR）检测 (Allison KH, Hammond ME, Dowsett M. et al. Estrogen and progesterone receptor testing in breast cancer. American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Guideline Update. Arch Pathol Lab Med. doi: 10.5858/arpa.2019-0904-SA)。DCIS应检测ER（不需要检测PR）。

●应使用ER检测来确定患者是否适合内分泌治疗。

►ER表达阳性的细胞占1％-100％的癌被认为是ER阳性。ER阳性的患者被认为适合接受内分泌治疗（适用于DCIS和浸润性癌）。

►ER阳性率在1％-10％之间的浸润性癌被认为是ER弱阳性。关于内分泌治疗在这一组患者中的获益数据有限，但它们提示内分泌治疗可能带来益处，因此这些患者被认为适合接受内分泌治疗（如上所述）。然而，需要注意这组存在异质性；ER弱阳性的癌，其生物学行为可能与ER阴性的癌更为相似。在作其它辅助治疗和总体治疗路径的决策中应考虑到这一点。

►染色<1％的癌被视为ER阴性。尚未显示ER阴性的癌症患者可从内分泌治疗中获益。

●实验室应具有标准的操作程序，以最大程度地提高ER染色<10％或染色强度较弱病例检测结果的准确性和可重复性（避免假阴性）。对于结果为ER染色<10％或染色强度较弱的病例，应报告对照的状态。

●对于浸润性癌，通过IHC法检测PR，有助于进行癌症的预后分类，并可作为ER结果有可能为假阴性的病例的一个对照。ER阴性，PR阳性的癌症患者可以考虑进行内分泌治疗，但需要注意该组的数据有限。使用的总体解释原则相同，但PgR应据不同情况来解释是阳性（如果1％-100％的细胞存在核染色）或阴性（如果<1％的细胞或没有细胞存在核染色）。

●病理科医生解释任何ER结果应包括评估与每个病例的组织学结果的一致性。当结果不寻常时，临床医生应当注意并与病理科医生协作尝试解决（如再次检测或会诊）或解释非典型的报告结果。见下表。

乳腺专用MRI检查原则（BINV-B）

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乳腺癌高危妇女接受MRI筛查的指征见《NCCN乳腺癌筛查和诊断指南》。

人员、设施和设备

●乳腺MRI检查应使用静脉对比剂增强扫描，且应由专业的乳腺影像工作团队来阅片，该团队应与多学科治疗团队相呼应。

●乳腺MRI检查需要使用乳腺专用的线圈，由熟悉阅片最佳时序和其它技术细节的乳腺放射影像医生进行。影像中心应该有能力进行MRI引导下的穿刺取样和/或对MRI检查发现的结果进行影像引导定位。

临床适应症和应用

●可用于分期评估以确定同侧乳腺肿瘤范围、是否存在多灶或多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧是否存在乳腺癌（2B类证据）。尚无高水平数据证明使用MRI可以帮助局部治疗的决策来改善局部复发或生存期。1

●可能有助于术前全身治疗前后乳腺癌的评估，以确定肿瘤的范围、对治疗的反应以及是否可行保乳治疗。

●可能有助于确定乳房X线摄片（钼靶）、超声或体检难于确定（或无法充分确定）的女性原发肿瘤隐匿（或不明）的腋窝淋巴结腺癌、佩吉特氏病、或浸润性小叶癌。

●乳腺MRI检查常有假阳性结果。不能仅凭MRI的发现来决定手术。建议对乳腺MRI发现的可疑区域进一步行组织取样。

●对于先前诊断有乳腺癌患者的随访筛查，MRI的价值尚不明确。一般仅考虑用于那些主要基于家族史模型推算、在其一生中患第二原发乳腺癌的风险高于20%的人群，例如那些具有乳腺癌遗传易感风险的人群。

脚注：

1.Houssami N, Ciatto S, Macaskill P, et al. Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging: systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer. J Clin Oncol 2008;26:3248-3258.

生育能力和节育（BINV-C）

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见《NCCN青少年和年轻成人肿瘤指南》

●所有绝经前患者应被告知化疗对生育的潜在影响，并询问其未来是否可能有生育意向。未来可能有生育意向的患者在化疗和/或内分泌治疗之前应转介生育专科医生以根据患者特异性、肿瘤的分期和生物学（决定治疗的紧急程度、类型和顺序）来讨论作何选择。讨论的内容还包括保留生育能力的时机和持续时间、卵母细胞和胚胎冷冻保存以及其它不断发展的技术的选项、乳腺癌治疗完成后成功怀孕的概率。

●尽管化疗过程中或化疗后经常出现停经，但是大多数年龄小于35岁的妇女在完成辅助化疗后的2年内恢复月经。

●月经状况和生育能力并非总是相互关联。月经不规则，尤其是服用他莫昔芬者，不一定代表没有生育能力。相反，月经正常并不代表一定具备生育能力。有关化疗后生育能力的数据十分有限。

●患者在接受放疗、化疗或内分泌治疗期间，或在接受曲妥珠单抗或帕妥珠单抗治疗期间或治疗完成后6个月内应避免怀孕。

●尽管数据有限，但是无论患者癌症的激素受体状态如何，都不推荐使用基于激素的方法进行避孕。

●其它节育方法包括使用宫内节育器（IUD）、屏障法、或对于将来不想怀孕者行输卵管结扎或对其伴侣行输精管结扎术。

●随机试验显示，绝经前乳腺癌患者（无论激素受体状态如何），辅助化疗期间给予GnRH激动剂治疗进行卵巢抑制，可能保留卵巢功能，降低化疗诱发闭经的可能性。

●保乳治疗后进行哺乳并非禁忌，但是剩余乳房分泌的乳汁质和量可能不足，或可能缺乏某些所需的营养成分。不建议在化疗和内分泌治疗的积极治疗期间或在接受曲妥珠单抗或帕妥珠单抗治疗完成后6个月内哺乳。

●有关GNRH激动剂治疗对ER阳性乳腺癌患者生育能力保护的历史经验较少，报告结果相互冲突。

外科腋窝分期（BINV-D）

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脚注：

a.临床检查阳性的淋巴结，可考虑行超声引导下细针穿刺活检或芯针活检，以病理确诊是否为恶性。

b.前哨淋巴结定位的注射可以在肿瘤周围、乳晕下、或皮下。

c.前哨淋巴结是否受累需通过淋巴结多层切片H&E染色来确定。细胞角蛋白免疫组化（IHC）染色可用于H&E结果模棱两可的病例。在作临床决策时，不推荐常规应用细胞角蛋白IHC染色来确定淋巴结是否受累。

d.如果化疗前腋窝临床阴性而化疗后前哨淋巴结阳性，则考虑进行腋窝淋巴结清扫或进行多学科肿瘤团队讨论是否适合行腋窝放疗而不进一步手术。

e.见腋窝淋巴结分期（BINV-E）。

f.腋窝肿瘤负荷低是指符合以下2个特点的淋巴结病变：1）影像学检查发现但临床体检不明显；2）貌似限于1个或2个腋窝淋巴结。

g.对于接受乳房切除术的患者，如果初始淋巴结临床阴性，SLNB发现淋巴结阳性而未行腋窝淋巴结清扫，放疗范围应包括胸壁、锁骨上淋巴结±内乳淋巴结。

h.对于接受全乳切除以及计划行放疗的临床腋窝阴性患者，腋窝放疗可代替I/II级腋窝淋巴结清扫进行疾病的区域控制。

i.对于术前系统性治疗之前显示淋巴结阳性的患者，接受术前系统性治疗后SLNB假阴性率> 10％。通过使用双示踪剂标记活检的淋巴结以记录它们的切除情况和通过切除2个以上前哨淋巴结，可降低假阴性率。

腋窝淋巴结分期（BINV-E）

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●如果患者适合做前哨淋巴结活检（SLNB），应进行前哨淋巴结活检，并且是腋窝淋巴结分期的首选方法（见BINV-D）。

●在缺乏确切数据证实施行腋窝淋巴结清扫术能延长患者生存期的情况下，对于肿瘤预后特别良好的患者、不影响辅助全身治疗和/或放疗选择的患者、老年患者、或存在严重合并症的患者，实施腋窝淋巴结清扫术是可选的。

●只有II级和/或III级腋窝淋巴结存在肉眼可见转移的病例，才考虑施行范围达胸廓入口的III级腋窝淋巴结清扫。

●若II级腋窝淋巴结不存在肉眼可见病灶，则淋巴结清扫应该包括从背阔肌边缘到胸小肌内侧缘的腋静脉下方组织（I/II级）。

●i.淋巴水肿是腋窝淋巴结手术治疗后由于淋巴系统受损而引起的一种潜在副作用。淋巴水肿的早期发现/诊断是优化治疗的关键。对于有淋巴水肿危险因素的患者，考虑在基线时预先进行双臂测量。参见NCCN癌症生存者指南：淋巴水肿（SLYMPH-1）。

DCIS和浸润性乳腺癌的切缘建议（BINV-F）

BINV-F,1/2

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●对保乳手术（BCS）的所有手术标本均应进行切缘评估，最佳切缘评估的要求包括：

►手术标本定位

►肉眼和镜下所见切缘状况的描述

►报告肿瘤与切缘最近的距离、方位及肿瘤类型（浸润性癌或导管原位癌）。

●对于乳房X线摄片发现有微钙化的DCIS，应通过对切缘的分析和对标本行影像学检查来证实完全切除。当不能确定切除是否充分时，也可在切除术后行乳房X线摄片。

●保乳手术的应用以能达到病理阴性切缘为前提。关于保乳治疗后阴性切缘的定义，对于I/II期浸润性癌，NCCN专家组接受摘自2014年外科肿瘤学会（SSO）—美国放射肿瘤学会（ASTRO）切缘指南1的定义；对于DCIS，NCCN专家组接受 2016 SSO/ASTRO/ ASCO指南2的定义。对于保乳手术后的I期或II期浸润性乳腺癌患者，阳性切缘定义为“肿瘤上墨染”（任何浸润癌或DCIS细胞有墨水）。这些患者一般需要进一步手术——或再次切除以达到阴性切缘，或接受全乳切除。切缘阳性者一般都需要接受进一步的手术治疗——或再次进行切除以达到阴性切缘，或接受全乳切除手术。如果再次切除在技术上可做到保乳并达到“肿瘤上无墨迹染色”，则可沿初次切除标本阳性切缘的定位方向再次切除或沿原先的整个手术腔隙再次切除。可能有部分III期的浸润性乳腺癌患者适合接受保乳手术。对于这些患者，切缘状态将按类似的定义进行评估。

DCIS

●对于接受保乳手术和全乳放射治疗（WBRT）治疗的纯DCIS患者，所有切缘边距至少达2 mm的定量描述与降低同侧乳腺肿瘤复发（IBTR，与边距过窄有关）的风险相关，而并没有证据支持常规获得大于2毫米的边距可以进一步改善预后。当切缘附近仅有微小或局灶DCIS侵犯时，可根据临床判断来决定在个体情况下是否可以避免行再次切除。

●对于单纯接受切除术（未接受WBRT）治疗的DCIS患者，无论边距如何，同侧乳腺肿瘤复发（IBTR）的发生率要比切除联合WBRT组的患者高得多，即使在预定义为低风险的患者中。尽管单纯接受切除治疗的最佳边距尚不清楚，但应至少达2 mm，有证据表明当边距大于2mm时可以改善IBTR发生率。

●导管内原位癌伴微浸润（DCIS-M），定义为浸润性病灶的大小≤1 mm；当考虑最佳切缘边距时，应参照DCIS切缘的定义（>2mm）。DCIS-M主要是由DCIS组成，该病灶的全身治疗更接近参照DCIS的治疗模式，而非参照浸润性癌的治疗模式。

脚注：

1.Moran MS, Schnitt SJ, Giuliano AE, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology consensus guideline on margins for breast-conserving surgery with whole-breast irradiation in stages I and II invasive breast cancer. J Clin Oncol 2014 May 10;32(14):1507-15.

2.Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. J Clin Oncol 2016;34:4040-4046.

BINV-F,2/2

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浸润性乳腺癌

●具有DCIS成分的浸润性乳腺癌，无论DCIS的范围如何，“肿瘤无墨染”的阴性切缘定义应基于浸润性的切缘指南。在这种情况下，无论是DCIS还是浸润性癌细胞，都建议“肿瘤无墨染”，主要是因为这些病灶的自然病史、治疗和预后，对比DCIS，都与浸润性癌更相似。对于一些与患者讨论后，患者对于再次切除保持谨慎的特殊情况，应根据临床判断来决策。

●这些切缘建议不能直接用于接受加速部分乳腺照射（APBI）的患者，2关于这部分患者局部复发的数据更有限。此外，应在逐个研究个案的基础进行个体化临床判断，进行术后乳房X线摄片来确定残留钙化和临床病理因素（如切缘附近病灶的定量范围、是否存在广泛导管内成分[EIC]）、根据发病年龄是否年轻、是否多个切缘过近，来帮助识别IBTR风险可能增加的患者，并因此可能选择通过再切除获益。

●对于接受保乳手术后的浸润性乳腺癌患者，如果切缘镜下局灶阳性而没有广泛导管内成分（EIC），3应考虑对瘤床进行较高剂量的推量照射。对复发风险较高的患者，建议对瘤床进行推量照射。常用的剂量为10-16 Gy,2Gy/f。

脚注：

2.Morrow M, Van Zee KJ, Solin LJ, et al. Society of Surgical Oncology-American Society for Radiation Oncology-American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Ductal Carcinoma In Situ. J Clin Oncol 2016;34:4040-4046.

3.EIC is defined as an infiltrating ductal cancer where greater than 25% of the tumor volume is DCIS and DCIS extends beyond the invasive cancer into surrounding normal breast parenchyma.