【编者按】 子宫内膜癌发生于子宫体的内膜层,又称子宫体癌,该病为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一,主要的治疗方法为全子宫双附件切除,或同时行腹膜后淋巴结切除。而多数年轻患者的早期子宫内膜癌分化好,对激素治疗有效,因此,保留生育功能治疗具有可行性和必要性。日前,中国妇产科在线就2019年子宫内膜癌领域的回顾与展望采访到我国妇科肿瘤领域的专家,北京大学人民医院王建六教授。


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1.微创以及人文理念开启子宫内膜癌治疗新篇章

王建六教授:子宫内膜癌是女性生殖系统常见恶性肿瘤之一,国内外子宫内膜癌发病率都呈逐年上升且年轻化趋势。随着年轻女性子宫内膜癌发病率升高,子宫内膜癌诊治领域最大的进展就是治疗理念的转变,因为年轻女性尚未生育,因此患者保留生育功能意愿强烈,所以子宫内膜癌的治疗更加人性化,更加符合医学人文理念,在手术方式上也更加微创化,手术范围缩小且病灶切除更加精确化。过去,NCCN指南中建议对子宫内膜癌患者行系统性淋巴结切除,但早期的内膜癌淋巴结转移率低、预后好,淋巴结切除并没有改善患者的生存状况,反而提高了并发症的发生率,而前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域发生转移时所经的第一站淋巴结,可以反映整个区域淋巴结累及的状态,前哨淋巴结绘图技术的应用,可能提供一个可以接受的只针对转移淋巴结的切除来替代系统性淋巴结切除术,因此,子宫内膜癌前哨淋巴结切除避免系统性淋巴结切除,为子宫内膜癌患者提供了一个全新的可能,从而使内膜癌的治疗向“精准治疗”“微创治疗”的方向更近一步。


2.逆转肿瘤-保留器官-重塑功能-完成生育,致力于实现子宫内膜癌治疗新模式

王建六教授:自十余年前,我们团队联合天津医科大学总医院薛凤霞教授团队、上海市第一妇婴保健院万小平教授团队组成联合研究组,在国家自然基金等支持下,从细胞、组织、动物及临床多个层面,对子宫内膜癌经典发病途径(雌激素-雌激素核受体途径)之外的激素相关发病机制、肿瘤微环境、基因特征谱进行深入系统研究,并凭借此联合研究项目荣获2018年中华医学科技成果一等奖。

  

研究首先明确了子宫内膜癌发生的雌激素“双受体双效应”学说,即雌激素核受体介导的基因转录效应、雌激素膜受体介导的非基因转录效应,这些丰富了子宫内膜癌发病雌激素作用机制,为子宫内膜癌临床抗ER靶向治疗及钙离子拮抗剂治疗内膜癌提供理论依据;其次,研究进一步明确了肥胖-糖尿病-高血压与子宫内膜癌之间的关系,肯定了子宫内膜癌同时是代谢性疾病的观点,并为利用纠正糖脂代谢紊乱的内科手段治疗子宫内膜癌提供理论基础,为通过调控脂代谢预防子宫内膜癌提供新思路;此外,研究率先发现SHARP1可作为子宫内膜癌患者淋巴结转移的新靶点、REGγ是P53突变子宫内膜癌的治疗靶点、DUSP1是独立的预后标志物,这些发现为靶向治疗和分子分型奠定了坚实基础。


之后我们将研究成果初步临床转化:①将性激素与子宫内膜癌研究结果用于指导子宫内膜癌治疗,率先提出子宫内膜癌孕激素治疗的适应症及疗程问题,提出内分泌治疗1年以上才可显著改善患者预后。②将代谢微环境研究结果用于合并糖代谢异常的保留生育能力的年轻子宫内膜癌患者的治疗,应用孕激素联合二甲双胍方案,完全缓解率达84.4%,显著高于国际水平。③根据筛选21个基因谱,建立了子宫内膜癌预后预警模型,预测准确率达86%。

 

总之,子宫内膜癌发病微环境及分子机制研究成果具有重要的理论意义和广阔的临床应用前景,为子宫内膜癌预防、靶向治疗奠定坚实基础。在此研究基础上,我们也希望随着医学技术的进步与发展,未来可以通过科学手段实现“逆转肿瘤-保留器官-重塑功能-完成生育”的治疗模式,让年轻子宫内膜癌患者有机会保留生育功能。


3.从无到有,早期子宫内膜癌保留生育功能治疗之中国经验

王建六教授:此前,中国研究型医院学会妇产科专业委员会召集近30位国内妇产科专家经过一年多的反复讨论以及修订终于于2019年7月在《中国妇产科临床杂志》上发表了《早期子宫内膜癌保留生育功能治疗专家共识》,对早期子宫内膜癌保留生育功能治疗起到指导和规范作用,让我们了解到,早期子宫内膜癌保留生育功能治疗要重视治疗前及治疗中的综合评估、治疗方案的选择和治疗中的随访,根据病情变化,及时调整治疗策略,保障患者生命安全。


共识中指出,对于有生育要求的年轻早期子宫内膜癌患者,可以保留生育功能。但需要完全满足以下条件:①年龄≤40岁,有强烈的生育愿望;②病理组织类型为子宫内膜样腺癌,高分化(G1);③影像学检查证实肿瘤局限在子宫内膜;④ER、PR均阳性表达;⑤血清CA125正常;⑥无孕激素治疗禁忌证;⑦治疗前评估生育功能,无其他生育障碍因素;⑧签署知情同意书,并有较好的随访条件。


关于早期子宫内膜癌保留生育功能治疗,共识中也列出具体方式,包括:1.药物治疗,首选大剂量孕激素;2.手术治疗:宫腔镜下电切病灶组织,手术前后可使用大剂量孕激素口服或LNG-IUS及GnRH-a联合使用。目的是尽量减少肿瘤负荷,提高疗效,缩短达到完全缓解(CR)所需时间。3.一般治疗:子宫内膜癌通常合并2型糖尿病、高血压和肥胖症。年轻患者中主要以肥胖症和2型糖尿病为主,BMI>35kg/m2时,子宫内膜癌的发生风险将显著增加。因此可以通过控制体重,使BMI≤25kg/m2,并控制和稳定血糖,有助于提升疗效。部分患者辅助中药治疗可以改善疗效。


要注意,有符合下列任何情况之一者,应停止保留生育功能的治疗,并行手术治疗,①有确切证据证实疾病进展者;②持续治疗6个月,疾病无反应者;③反复复发者;④不再要求保留生育功能或不能耐受保留生育功能治疗者。最后要提醒内膜癌患者,由于子宫内膜癌的发生原因尚不明确,完成生育的患者和复发患者,应尽早切除子宫。


4.子宫内膜癌治疗前景可待

王建六教授:2019年,我国八所院校科研机构联合申请科技部重大专项——妇科肿瘤患者保留生育功能相关技术研发,目前已获得批准和立项,相信在八所院校的努力以及全国同道的支持和帮助下,我们未来一定会集中对妇科常见恶性肿瘤(子宫内膜癌、卵巢癌、宫颈癌等)年轻患者保留生育功能问题进行全面系统研究,希望两三年后我国在妇科肿瘤生殖领域内取得重大进步。


总而言之,子宫是女性非常重要的生殖器官,切除子宫对女性今后的生活有较大影响,因此,关于子宫内膜癌诊疗,今后还是要追求微创和人文理念,在无需手术情况下便进行药物以及一般治疗,能保留子宫尽量保留,能简单手术就不复杂手术,因为子宫内膜癌的治疗不能仅仅考虑病情,也要注重人文关怀。

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【专家简介】王建六,医学博士,妇产科教授,博士生导师,北京大学人民医院副院长,妇产科主任,妇产科教研室主任。任中国研究型医院学会妇产科学专业委员会主任委员,中国整形美容协会女性整复分会会长,北京医学会妇产科专业委员会主任委员、北京医师协会妇产科专科医师分会会长,任中华医学会妇科肿瘤分会常委,中华医学会妇产科学分会委员,全国女性盆底疾病学组副组长。


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