妊娠期高血压疾病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛,内皮细胞损伤及局部缺血。全身各系统各器官包括:脑、肾脏、肝脏、心血管及子宫胎盘等血管痉挛、血流灌注不足和局部缺血,导致多器官和系统功能的病理性恶化,对母体和胎儿造成危害,严重时甚至导致母儿死亡。最近,我院发生1例慢性高血压合并子痫前期并发肝包膜下血肿破裂及胎盘早剥的病例,现结合文献复习报道如下。


一、临床资料


患者39岁,因“孕1产0宫内妊娠31周4天,上腹部不适7+小时”于2019年11月11日10时30分入院。患者为初产妇,平素月经规律4-5/30天,量中,痛经(-)。因“输卵管因素”于我院生殖中心行IVF-ET助孕,2019-04-23宫内解冻移植1枚囊胚,根据移植日推算末次月经:2019-04-04,预产期:2020-01-11。移植后24天首次B超:宫内早孕单活胎;早孕反应不明显,孕早期无阴道出血,无病毒感染史及放射线物质接触史,孕期我院规律孕检。孕12周4天,NT彩超:NT:0.21cm,宫内孕单活胎,宫颈长约3.2cm。孕23周2天,四维彩超:宫颈内口呈小“V”形开放,开放深度0.3cm,开放宽度0.5cm,剩余宫颈长约2.6cm;OGTT:4.31-5.5-7.54mmol/L;当天测血压148/91mmHg,给予拉贝洛尔片50mg 1/日 口服,嘱回家自测血压。孕25周5天复查B:宫颈内口呈“V”形开放,开放深度约1.1cm,开放宽度约1.2cm,剩余宫颈长约1.6cm,住院保胎。于2019-10-07孕26周4天行“经阴道宫颈环扎术”,手术顺利,术后继续拉贝洛尔片降压,药量逐渐增加至100mg 3/日,血压波动在129-154/81-106mmHg,住院期间尿常规均提示:尿蛋白(-);2019-10-16尿蛋白定量(24小时):0.137g/L;术后11天顺利出院。出院后在家续服降压药,血压波动在150-170mmHg/100-118mmHg,间断门诊复查B超,多次提示:胎儿S/D比值均偏高,建议住院治疗,患者均拒绝住院。2019-11-11孕31周4天,凌晨03:00在家进食少量凉面食后突发上腹部不适、疼痛,伴不能平卧,自诉胎动减少,未诉阴道流血及流液,为进一步治疗当日上午09:00就诊我院,曾有一过性右肩部疼痛主诉,门诊测血压184/128mmHg(未服降压药),胎心率132次/分,嘱拉贝洛尔片200mg即刻口服,09:30我院急诊彩超提示:宫内妊娠单活胎;胎心率137次/分,胎儿脐动脉S/D:4.56-8.13,收入院。入院查体:T 36.7℃  P 78次/分  R 20次/分  BP 130/90mmHg,身高164cm,体重80kg(孕前67kg),神志清晰,表情痛苦,不能平卧,查体不合作。心肺听诊未闻及明显异常,腹部隆起,腹胀,手摸宫缩15分钟可触及宫缩10-15秒/4-5分钟,强度中等,子宫弛缓欠佳,上腹部压痛(+),反跳痛不明显,有肌紧张,肠鸣音存在。宫高26cm,腹围105cm,胎心率126次/分,双下肢浮肿(-)。骨盆外测量:未测。妇检:外阴正常,已婚未产型,阴道通畅,阴道无出血及流液,宫颈环扎线位置正常,剩余宫颈阴道部长约1.0cm。肝胆胰脾双肾彩超:肝右叶带状低回声大小约12.5×3.1cm--待诊。血常规:WBC 13.81×10*9/L,N% 87.1%,L% 9%,RBC 4.49×10*12/L,HGB 137g/L,HCT 39.4%,PLT 177×10*9/L;凝血四项及电解质分析:大致正常。10:50多普勒听诊胎心率110次/分,嘱左侧卧位、吸氧,10:55复测胎心率106次/分,11:00复测胎心率95-101次/分。既往 “高血压”病史1年、未规律诊治,母亲“高血压、心脏病病史”。入院诊断:(1)孕1产0宫内妊娠31周4天(2)慢性高血压并发重度子痫前期(3)胎盘早剥(4)胎儿窘迫(5)宫颈机能不全(宫颈环扎术后)(6)体外受精胚胎移植术后。


诊疗经过:积极完善术前化验检查,于2019-11-11在全麻下急诊行子宫下段剖宫产术+宫颈环扎线拆除术,术中见:小心打开腹膜见:游离不凝血约500ml,吸净之,入腹腔探查:子宫体增大符合妊娠月份,轻度右旋,腹膜与子宫下段前壁粘连,子宫下段形成欠佳,子宫与周围组织粘连致密,无法暴露双侧附件,触摸左侧输卵管未触及,左侧卵巢可触及,右侧附件未触及明显异常。行子宫下段剖宫产术,新生儿行气管插管后积极转NICU。术中见前壁胎盘边缘有8*2cm大小剥离面、呈暗红色,可见血块压迹。探查上腹腔,肝脏表面光滑、肝缘锐利,未触及明显破裂口,清理盆腹腔,冲洗腹腔,再次检查子宫切口无出血,腹腔内未见活动性出血,放置腹腔引流管,关腹。行宫颈环扎线拆除术。术中出血共约600ml,术后安返病房,术后给予头孢唑林钠静点预防感染,给予心电监护、吸氧、降压、解痉、保肝、促宫缩、补液等对症治疗。术后2+小时床旁查看:腹腔引流液呈暗红色、量约510ml,血常规提示:RBC 2.77×10*12/L,HGB 85g/L,HCT 24.6%,血钾 7.41mmol/L,肝肾功能提示:转氨酶升高、尿酸升高,目前子宫收缩好,阴道出血不多,不考虑子宫出血导致贫血,但不除外存在HELLP综合征、腹腔内脏器出血导致急腹症等情况,给予悬浮红细胞4u输注。患者血钾、尿酸升高,不除外肝肾等脏器损伤,腹腔引流液呈血性、量较多,不除外腹腔内有活动性出血,若病情进一步发展可能出现多脏器损伤、电解质紊乱、凝血功能障碍、DIC、大出血、休克等,严重者危及患者生命安全,向患者家属交待病情,要求转上级医院进一步治疗。


表1 患者入院不同时间血常规主要指标变化

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表2 患者入院不同时间肝肾功能主要指标变化

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表3 患者入院不同时间凝血功能主要指标变化

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表4 患者入院不同时间电解质主要指标变化

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术后5天电话随访:新生儿一般情况可。产妇:上级医院诊断:肝包膜下血肿,当晚行“肝脏介入手术治疗”,术后ICU观察。术后3-4天,患者体温升高、肝肾功能严重受损、心率增高至150次/分,不除外多脏器功能衰竭,转入省级医院进一步诊治,目前正在ICU。


二、讨论


1.重视慢性高血压病史及孕期进展:慢性高血压指妊娠前诊断或妊娠20周前确诊的高血压,诊断需要患者具有慢性高血压病史,通常于孕早期首次建册就诊时诊断,其与母胎不良结局相关,需要严格的血压管理(BP 110-140/85mmHg)、胎儿生长监测以及反复评估子痫前期和母体并发症的进展。所有慢性高血压疾病,不管妊娠与否,都会导致疾病状态,如可能会导致心室肥大、心脏功能失代偿、脑血管意外或肾脏实质损害;且不管其原因,倾向于发展为叠加性子痫前期或子痫。另外,慢性高血压孕妇的胎儿生长受限、胎盘早剥和胎死宫内的风险实质上也增高了。慢性高血压并发子痫前期是指慢性高血压孕妇妊娠前无蛋白尿,妊娠后出现蛋白尿≥0.3g/24h;或妊娠前有蛋白尿,妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或血小板减少<100×10*9/L。因此孕早期首次门诊孕检测量血压基线很重要,尤其高龄初产、高血压家族史、超重或肥胖等因素者,发展为子痫前期的机率更高。研究表明,约25%患有慢性高血压的女性将发展为子痫前期。此患者年龄39岁,初产妇,既往 “高血压”病史1年、未规律诊治,其母亲“高血压、心脏病病史”,本次妊娠20周后发现血压升高,且随着孕周增加血压进一步升高,此种情况发展为子痫前期的几率很高。门诊孕检应该严密监测血压、胎儿宫内生长情况,并动态复查血常规、凝血功能、肝肾功能、尿蛋白、尿蛋白/肌酐比、腹部超声检查(必要时),评估慢性高血压的严重程度。


2. HELLP综合征:以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点。Vigil-De Gracia等对180例子痫前期并发肝脏出血或破裂患者的回顾性分析发现,其中92.8%存在HELLP综合征。HELLP综合征与肝包膜下血肿如何鉴别?通过自觉症状、影像学检查、内出血积聚部位等综合判断。肝包膜下血肿破裂出血可出现腹膜刺激症状,可有上腹部疼痛,右肩部反射痛表现,出血速度较快。而本例患者基本符合上述特点。


3.肝包膜下血肿:严重子痫前期时肝功能会出现异常,如各种转氨酶水平升高,碱性磷酸酶升高。肝脏的特征性损伤是肝小叶周边的门静脉周围出血性坏死,这种病损的出血可造成肝破裂或沿肝包膜下扩展形成肝包膜下血肿。子痫前期导致肝实质内出血的原因仍不十分明确。这可能与肝血窦区域血栓形成、肝脏缺血、梗死有关,肝脏缺血进一步诱导了新生血管形成,新生血管破裂最终导致肝内出血、肝包膜下血肿或肝脏破裂。肝包膜下血肿是子痫前期的特有并发症,实际上肝包膜下血肿很少见,而发展到腹腔内大量出血更是罕见,为1/225000-1/45000,孕产妇死亡率可高达18%-86%。肝脏出血或破裂最常见的临床表现:胃区疼痛、高血压和/或休克、恶心呕吐、肩痛和头痛等。诊断方法:超声、CT、MRI、腹腔穿刺和手术探查等。超声是最常用的辅助检查手段。肝包膜下血肿的超声表现:肝轮廓增大伴局部膨出,肝包膜与肝实质间出现边界清晰的梭形无回声区,肝实质受压内陷,后方回声增高。此患者凌晨03:00进食少量凉面食后突发上腹部不适、疼痛,伴不能平卧,曾有一过性右肩部疼痛主诉。肝胆彩超:肝右叶带状低回声大小约12.5×3.1cm,应该考虑到肝脏出血或破裂的可能。但是鉴于肝包膜下血肿发生率较低,我们的临床经验不足,加之患者入院后20分钟发现胎心率低于110次/分,并持续降低,考虑胎儿窘迫、胎盘早剥不除外,及时向患者及家属交待病情,患者及家属对于此胎儿期望值很高,为降低胎死宫内风险,情况紧急之下于我院行急诊剖宫产术,新生儿存活,积极抢救后转NICU。鉴于我院目前为专科医院,外科医生不能及时会诊,且腹部CT及MRI等辅助检查暂不能开展,不能及时确诊肝包膜下血肿的诊断。对于肝包膜下血肿和血肿破裂出血的处理,对于产科医生而言是另外一个专业范畴,但紧急情况下仍需这方面的知识及技术。


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主治医师,毕业于河北医科大学。从事妇产科工作10余年,对于妇产科疾病方面有着丰富的经验和独到的见解,对于各种妊娠期并发症及合并症的治疗和预防有着丰富的临床经验,尤其擅长辅助生殖技术助孕患者的孕期保胎、早期先兆流产、孕期规范化产检及宫颈机能不全的保胎治疗。