【摘要】目的  探讨腹腔镜下输卵管积水造口术后联合康复消炎栓、中药治疗输卵管性不孕的妊娠结局及疗效评价。  方法  选择2013年6月至2016年6月在邢台不孕不育专科医院生殖妇科就诊因输卵管积水不孕的患者96例，按术后用药不同分为两组：治疗组48例行腹腔镜下输卵管造口术联合康复消炎栓直肠上药及口服中药治疗；对照组48例行腹腔镜下输卵管造口术联合康复消炎栓直肠上药。用药疗程为3个月，口服中药治疗月经期停用，术后3-12个月追踪随访其妊娠情况。 结果  经过3个月的治疗，治疗组妊娠率41.7%，对照组的妊娠率22.9%，治疗组临床妊娠率较对照组妊娠率增高明显，有统计学意义（P<0.05）。 结论  腹腔镜下输卵管造口术后抗炎及中药辅助治疗可获得较好妊娠结局。

【关键词】腹腔镜   输卵管积水造口术  中药  康复消炎栓   妊娠 


Laparoscopic hydrosalpinx enterostomy combined with rehabilitation anti-inflammatory suppository and traditional Chinese medicine in the treatment of tubal infertility

Zhang Shuling,Zheng xiaohong,Yao Xiang Hong,Zhao Jian Cang,Xu Xiaoli,Guan Li Jun

XingTai Infertility Specialist Hospital,Xing Tai,054001

[Abstract]: Objective:To investigate the pregnancy outcome and curative effect of tubal infertility treated by combined rehabilitation and anti-inflammatory suppository and traditional Chinese medicine after laparoscopic hydrosalpinx.Methods:96cases of infertility due to hydrosalpinx from June 2013 to June 2016 were selected.They were divided into two groups according to different postoperative medication:48 cases in treatment group,For ostomy under laparoscopy combined with rehabilitation medicine Antiphlogistic Suppository rectal and oral Chinese medicine treatment;48 cases in the control group,laparoscopic salpingostomy combined with rehabilitation Antiphlogistic Suppository rectal drug.The course of treatment was 3 months,Oral Chinese medicine for the treatment of menstrual period,the pregnancy was followed up 3-12 months after the operation.Results:After 3 months of treatment,The pregnancy rate of the treatment group was 41.7%;The pregnancy rate in the control group was 22.9%,the clinical pregnancy rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group,statistically significant.Conclusion:Anti inflammatory and adjuvant treatment of Chinese medicine after laparoscopic tubal colostomy can achieve better pregnancy outcomes.

[Key words]：laparoscope;hydrosalpinx enterostomy;traditional Chinese medicine;rehabilitation anti-inflammatory; pregnancy


女性不孕症是育龄妇女常见疾病之一，可由多种疾病、原因引起，如子宫畸形、排卵障碍（PCOS）、子宫内膜异位症、输卵管炎、盆腔粘连、心理因素等，有研究显示输卵管因素引起的不孕占女性不孕的25%-35%[1]，在引起女性不孕因素中占据首位。近年来，不孕症的患者日益增多，其中人流人群亦急剧增加，其造成的输卵管堵塞、积水也占一定比例，并呈上升趋势，目前治疗输卵管积水的方法各异，有腹腔镜手术造口、积水穿刺抽吸术、中医中药、灌肠以及理疗等治疗方法，疗效不一，但各有成效。本研究对2013年6月至2016年6月在我院行腹腔镜输卵管造口术治疗96例输卵管积水不孕患者的临床资料进行了回顾性分析，现将结果总结如下。


1、一般资料与方法


1.1  一般资料

选择2013年6月至2016年6月在邢台不孕不育专科医院生殖妇科就诊因输卵管积水不孕的患者96例，按术后用药不同分为两组。治疗组48例行腹腔镜下输卵管造口术联合康复消炎栓直肠上药及口服中药治疗；对照组48例行腹腔镜下输卵管造口术联合康复消炎栓阴道上药。平均年龄为（28.07±3.55），平均不育年限（3.36±1.29）。


1.2  诊断标准

1.2.1输卵管积水诊断：（1）B超：可发现一侧或两侧子宫旁的囊性包块，呈腊肠状，弯曲肠管状或盲袋状，边界清，内为液性暗区；输卵管直径增粗、扭曲等形态改变；（2）子宫输卵管碘油造影：可发现输卵管积水程度及输卵管阻塞位置，该方法准确性超过一半；（3）腹腔镜：在电视腹腔镜系统下可直视输卵管病变 [2] ，其方法为金标准，在检查的同时行手术治疗。 


1.2.2术中输卵管评分

   输卵管的评估分期方法：Ⅰ期：无输卵管周围粘连；输卵管积水直径＜15mm，输卵管伞端外翻，无肌层纤维化。Ⅱ期：输卵管周围疏松粘连，不固定，15mm≤输卵管积水直径≤30mm，输卵管伞端部分保留，肌层轻度纤维化，Ⅲ期：输卵管粘连部分固定，输卵管积水直径＞30mm，输卵管伞端包埋，分离后可见伞端结构缺失＜1/2，肌层中度纤维化。Ⅳ期：输卵管固定粘连致密；输卵管积水直径＞30mm，无输卵管伞和输卵管伞包埋，分离后见伞端结构缺失＞1/2或完全消失，肌层明显纤维化。


1.3  纳入及排除标准

1.3.1纳入标准：（1）诊断为输卵管积水；（2）术中输卵管评分为Ⅰ期、Ⅱ期；（3）育龄期妇女，月经规律，未采取避孕措施未育；（4）男方检查正常。

1.3.2排除标准：（1）术中输卵管评分≥Ⅲ期；（2）输卵管近端堵塞；（3）术后选择辅助技术助孕患者；（4）多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、黏膜下肌瘤、子宫内膜多发息肉、生殖系统先天性缺陷或畸形等可能影响受孕的疾病以及生殖系统结核所致的不孕。


1.4  方法 

治疗组48例患者行腹腔镜下输卵管造口术联合康复消炎栓直肠上药及口服中药治疗。康复消炎栓 2.8g 每晚1次直肠给药（患者睡前清洗外阴及肛周，将康妇消炎栓l枚置于直肠深部）；自拟盆腔炎汤主要有柴胡、败酱草、蒲公英、茯苓、猪苓、生薏米仁、香附、泽兰、丹参、红花、川芎、赤芍、甘草等药物组成。给药方式：自拟盆腔炎汤 水煎 200 ml bid，月经期间不服用。对照组48例患者行腹腔镜下输卵管造口术联合康复消炎栓直肠上药，康复消炎栓用法同上。用药疗程为3个月，术后1个月可试孕。腹腔镜下造口术：术前均给予阴道灌洗上药3d，均在全麻下按腹腔镜手术步骤常规实施手术，利用电视腹腔镜系统，于患者肚脐、左侧腹及左下腹各切开一个穿刺孔，置入操作器械后，全面探查盆、腹腔、观察输卵管形态、评价输卵管积水程度、阻塞部位及盆腔粘连程度， 排除子宫内膜异位症以及其他影响妊娠的疾病，经阴道安放子宫腔双腔管，用于术中行子宫输卵管亚甲蓝通液，用单极电凝分离盆腔粘连，恢复正常解剖关系后，用单极电凝于输卵管远侧盲端处行十7字切开 以输卵管抓钳外翻输卵管黏膜 5-0 不可吸收线间断外翻缝合固定，经宫颈自双腔管注入稀释亚甲蓝溶液，术中见输卵管远端有亚甲蓝液流出提示输卵管复通，未见亚甲蓝流出则提示手术失败 。


1.5  疗效标准

术后3个月开始追踪随访，记录妊娠情况。


1.6  统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料比较采用t检验，计数资料采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。


2、结果


2.1  两组患者基本资料及术中情况分析。

96例患者中治疗组48例与对照组48例，两组在平均年龄、不育年限方面差异无统计学意义（P＞0.05）；96例患者术中双侧输卵管积水（67/96)例，单侧输卵管积水（29/96)例，96例患者盆腔粘连（63/96）例，两组在输卵管积水及盆腔粘连方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1.

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2.2  术后治疗组与对照组自然妊娠情况比较

术后96例患者中自然妊娠31例，妊娠率32.3%（31/96），其中宫内妊娠29例，输卵管妊娠2例。治疗组48例中20例自然妊娠，妊娠率41.7%（20/48）；对照组48例中11例妊娠，妊娠率22.9%（11/48），两组妊娠情况比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

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3、讨 论


在女性自然受孕过程中输卵管通畅及其功能良好至关重要，它具有运送配子和受精卵的作用，同时也是胚胎早期发育的场所，胚胎早期和受精卵在输卵管内的运输是依靠输卵管上皮纤毛运动和输卵管的正常蠕动来完成。同时输卵管可以合成和分泌多种营养物质，为受精、胚胎早期发育及受精卵的运送提供重要的微环境[3]。任何因素影响输卵管的通畅及正常生理功能均可导致不孕，而输卵管阻塞积水是导致女性不孕不育的常见原因。


输卵管积水是由于盆腔感染而致盆腔内组织粘连、输卵管远端堵塞，使管腔浆液性渗出物逐渐积留于输卵管腔内而形成[4]。输卵管积水造成不孕的机制：（1）输卵管潴留液体流至子宫腔，可改变宫腔的内环境，使子宫内膜容受性受损，干扰了胚胎与子宫内膜的接触影响着床。（2）输卵管积水多由炎症造起，积液中含有微生物、毒性物质及炎性因子等，对胚胎有毒性作用，从而会影响其质量和着床。（3）输卵管积水潴留液体流至子宫腔，改变宫腔压力，刺激子宫收缩，这种机械性冲刷作用，不利于胚胎着床。因此无论单侧或双侧输卵管积水，均可导致女性不孕不育的发生。


随着不孕症患者的日益增多，特别是输卵管性不孕的患者越来越多，单纯的药物治疗已很难解决患者的生育问题。腹腔镜是WHO推荐的治疗女性不孕最佳的手段之一，利用腹腔镜手术能准确地判断盆腹腔各脏器情况，了解输卵管、卵巢病损部位及程度，评估输卵管功能可能恢复程度并实施腹腔镜予以矫治术，腹腔镜下能够使盆腔粘连松解，解除输卵管积水、粘连、扭曲、折角，使卵巢、输卵管恢复正常形态及解剖位置，伞端闭锁者予以造口，使盆腔包块消失。手术对患者损伤小，术中出血少，术后恢复快。其输卵管造口术后评价，何芳等[5]研究发现腹腔镜下输卵管造口术后总妊娠率为20.0%，自然妊娠率占15.3% 。国外研 究报道输卵管积水造口术后妊娠率可达63.3%，自然妊娠率可达30.4%9[6]。钟依平等[7]研究发现在IVF-ET之前行输卵管造口术可改善IVF-ET的种植率及临床妊娠率，以上数据说明输卵管积水造口术可明显改善患者的妊娠结局。


腹腔镜手术后配合康妇消炎栓、中药治疗输卵管性不孕其目的是为了提高怀孕率、减少复发率。患者采用腹腔镜造口术后，配合活血化淤、清热解毒作用的中药内服，康复消炎栓直肠上药，可促进术后盆腔内及输卵管病损部位渗出物的吸收，防止输卵管、盆腔的再粘连。康妇消炎栓主要成分为苦参、穿心莲、蒲公英、地丁、败酱草、芦荟、猪胆粉等，是一种直肠给药的外用中草药栓剂，起行瘀止痛、温经散寒、理气化瘀、调和气血之功效。直肠给药可以使药物通过直肠黏膜吸收直接作用于盆腔病变组织，有效增加了药物浓度。在自拟盆腔炎汤中败酱草、蒲公英具有清热解毒、消散痈肿；泽兰、丹参、桃仁、红花具有活血通经、散瘀止痛；茯苓、猪苓、生薏米仁有利水渗湿消肿之功效；赤芍具有清热凉血解毒，柴胡、香附具有疏肝解郁，理气宽中；甘草调和诸药，全方具有活血通经、散瘀止痛、清热解毒、疏肝理气之功效。现代药理研究证明活血化淤中药能疏通淤滞，可分解粘连，改善输卵管的纤维化，促进损伤内膜的再生，还能降低毛细血管通透性，减少渗出、水肿，改善局部微循环障碍，有利于功能的恢复，从而提高受孕率[8]。本病例中患者在腹腔镜下行输卵管性造口术，再辅以中药内服、康复消炎栓直肠上药，取得较满意效果。本病例中患者在腹腔镜下行输卵管造口术，再辅以中药内服、康复消炎栓直肠上药，取得较满意效果，不失为治疗输卵管性不孕的方法之一，值得临床应用，但如何降低该类患者宫外妊娠率仍是目前我们研究和克服的问题。   


【参考文献】

[1] Honore GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage[J]. Fertil, 1999,71:785-795.

[2]王中洁.输卵管性不孕症的腹腔镜诊断与治疗[J ]. 实用临床医学,2006,7(11):134-135.

[3]缪娟,甘利路等.超声对输卵管积水患者卵巢功能及子宫内膜容受性的评估价值[J ]. 中国计划生育和妇产科,2015,7(12):35-36

[4]Li L,Xu BF,Chen QJ,et al. Effects of hydrosolpinx on pinop-odes, leukaemia

inhibitory factor, integrin β3 and MUC1 expression in the peri-implantation endometrium [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 151(2): 171-175. 

[5]何芳,王玉洁,石丽云．腹腔镜下输卵管积水造口术与妊娠结局[J]．罕少疾病杂志,2009,16 (1)：32-34．

[6]Chanelles O, Ducarme G ,Sifer C ,etal.~ydrosalpinxandinfertile-ty I what about conservative surgical manage-ment J .eurJObstetGynecolReprodBiol ,2011 ,159( 1 )I122-126.

[7]钟依平,周灿权,庄广伦,等．输卵管积水造口术对体外受精与胚胎移植的影响[J]．中山医科大学学报,2002,23( 3)：215-217．

[8]周瑞求．活血化瘀法治疗输卵管阻塞性不孕症56例[J]．光明中医,1997,12(2):32．


作者单位：054001 河北 邢台 邢台不孕不育专科医院，1.生殖妇科2.生殖妇科3.生殖妇科4.生殖妇科 5.中医科6.生殖男科

作者简介：张淑玲，毕业于河北工程大学临床医学系，主治医师，研究方向为生殖妇科腔镜及女性不孕*通讯作者，E-mai782670566@qq.com

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