世界范围内，宫颈癌是发病率最高的女性生殖道恶性肿瘤，在我国，来自2015年的统计数据，每年宫颈癌新发病例约为14万例，每年因宫颈癌死亡约3万例，在笔者专科近5年收治的恶性肿瘤病例中，宫颈癌排第1位。


1、病因和病理


宫颈癌的病理类型主要有：鳞状细胞癌（占75％～80％）、腺癌（占20％～25%）、腺鳞癌（占3％～5％）；其他少见类型包括：神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。


2、临床表现


早期子宫颈癌常无明显症状和体征。颈管型患者因子宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下症状：


1.症状

阴道流血：常表现为接触性出血，即性生活或妇科检查后阴道流血。

阴道排液：多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液。

晚期症状：根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。


2.妇科检查

微小浸润癌可无明显病灶，子宫颈光滑或糜烂样改变。随病情发展，可出现不同体征。外生型子宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为子宫颈肥大、质硬、子宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及子宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆状。


3、诊断

宫颈癌早期病例的诊断应采用子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查的“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊断。如肉眼可见明显病灶者可直接在癌灶取材病理检查。宫颈锥切适用于细胞学检查多次阳性而宫颈活检阴性者，或宫颈活检为CINⅡ和CIN Ⅲ需确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶的浸润深度和宽度等。


4、患者门诊分流

根据患者年龄、生育状况、子宫颈细胞学检查和（或）高危型HPV-DNA检测、阴道镜检查、子宫颈活组织检查及宫颈管搔刮或子宫内膜活检结果、有无生育要求以及临床分期进行分流。无手术禁忌证、≤ⅡA2期者收入院手术治疗，≥ⅡB期及部分ⅠB3和ⅡA2期患者转诊到放疗科放疗。


5、各期宫颈癌的治疗


（一）辅助检查

1.常规检查项目：血型、血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血脂生化、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、妇科肿瘤标志物（SCCA、CA-125等）、HPV-DNA分型、胸片、心电图、盆腔B超、泌尿系B超、上腹部B超、静脉肾盂造影及盆腔MRI。


2.可选择检查项目

⑴ 锥切活检：如有指征，可行锥切活检。

⑵ 宫腔镜检查：偶可用于颈管型宫颈癌检查及活检。

⑶ 上腹部MRI：可了解肝、脾、肾等器官和腹主动脉旁淋巴结有无转移。

⑷PET-CT：考虑晚期疾病有远处转移、经济条件许可时选用。

经过评估后，初始治疗分为手术治疗及非手术治疗两种方法。


（二）手术治疗

1.入院医嘱。

2.浸润性宫颈癌的治疗：手术治疗主要适应于≤ⅡA2期的早期宫颈癌，各期患者选择的手术方式必须考虑患者的生育要求。手术方式包括：宫颈锥切、宫颈切除、广泛宫颈切除、次广泛全宫切除、广泛全宫切除术，ⅠA1期脉管阳性及以上分期均需行盆腔淋巴结切除术±腹主动脉旁淋巴结取样。手术途径可经腹、经阴道和腹腔镜完成，需要注意的是2018年SGO会议报道并随后发表于《新英格兰医学杂志》上的2个研究提示微创手术的局部复发率和死亡率均高于开腹手术，总生存率低于开腹手术。手术方式的选择必须在术前和患者充分沟通。NCCN 2019.3版宫颈癌治疗指南明确提出开腹手术是治疗宫颈癌的标准术式。

手术分期是指先行腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术，根据淋巴结情况选择相应的处理：①盆腔和主动脉旁淋巴结均阴性，可采用盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。②盆腔淋巴结阳性、主动脉旁淋巴结阴性，可行盆腔外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。③主动脉旁淋巴结阳性者，需根据临床指征补充进一步的影像学检查以排除更广泛的转移。确定无其他远处转移时，行延伸野外照射+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。影像学检查发现有更远处的转移，有临床指征者在可疑处活检，活检阴性者行延伸野外照射+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性者行全身治疗±个体化放疗。


（三）出院标准

1.术后恢复好，伤口愈合好，已拔除引流管。

2.已完成术后化疗者，无严重骨髓抑制或肝肾功能损害表现。


（四）出院医嘱

1.若出院时病理结果未回复，请患者出院10天后电话咨询。

2.手术后第14天拔出尿管，测残余尿，如＞200ml则重新插回尿管。

3.出院后1个月回门诊随诊，以后按期随访。

4.需补充放疗者转至放疗科放疗，需补充化疗者按约返院化疗。

5.已行化疗者，每3天复查血常规，每周复查肝肾功能，若异常，及时就诊。

6.对于切除卵巢的患者，可予激素补充治疗/莉芙敏及补钙等对症治疗。


6、术后辅助治疗

术后是否需要辅助治疗取决于手术发现及分期。“高危因素”包括淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔外照射+顺铂同期化疗（证据等级1级）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。对于没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性的患者，是否增加放射治疗可以根据病理类型和是否存在中危因素决定。中危因素包括：肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙阳性，鳞癌患者根据NCCN指南提出的“Sedlis标准”确定是否补充盆腔外照射±含顺铂同期化疗。


7、逸仙推荐

（一）宫颈癌分期

1.推荐使用FIGO 2018新分期。

2.初治患者术前后分期可以改变，复发、转移时不再分期。

3.影像学可参与分期，有异常应尽可能细针穿刺抽吸或活检，病理仍然是分期的金标准。

4.除了胸部CT，除非有禁忌证，MRI及CT应选增强。

5.淋巴脉管间隙浸润不参与分期，但仍影响治疗决策。

6.ⅠA期需经锥切标本诊断，不再考虑浸润宽度。单纯活检易漏诊。

7.外生型ⅠB期可经临床检查确定，内生型需结合影像学检查。

8.Ⅱ～ⅢB期需准确评估阴道和宫旁扩散程度，临床检查准确度高于影像学检查。

9.淋巴结转移归为ⅢC，需注明采用的评估方法为R（影像学）或P（病理学）。

10.扩展到子宫体和卵巢不影响分期。

11.仍需深入了解分期评价指标是否合理，继续完善新分期。


（二）宫颈癌手术方式的选择

1.首选开腹手术，可用于ⅠA1～ⅡA2患者。

2.腹腔镜、达·芬奇机器人手术限于ⅠA1～ⅠB1（肿瘤直径＜2cm）。

⑴推荐使用无举宫器技术。

⑵推荐闭合式切断阴道。

⑶推荐术毕大量无菌液体冲洗阴道、盆腔和各穿刺口。

3.不推荐≥ⅡB期者化疗降分期后手术。

4.经阴道广泛宫颈切除术适用于病灶＜2cm保留生育功能的患者。

5.不推荐经阴道广泛子宫切除术用于不保留生育功能患者的根治性治疗。