【摘要】 头痛是妊娠期妇女常见症状,妊娠期头痛的管理中,应关注头痛的相关病因、相关治疗和预防。

【关键词】头痛症;先兆子痫; 孕妇

【Abstract】Headaches are common among women in their gestation period. The causes, treatment and precaution of headaches should be paid attention.

【Key words】Headache disorders; Pre-eclampsia; Pregnant women


超过80%的女性会在生育年龄期主诉头痛,而头痛也是妊娠妇女最常见的门诊主诉之一。针对妊娠期头痛,临床管理中主要关注三方面内容:首先是头痛病因的查寻,尤其是恶性头痛,通过临床表现和辅助检查探究头痛病因;其次是头痛对妊娠的影响以及妊娠对头痛发生频率和程度的影响;最后是头痛的治疗,包括针对病因的治疗、急性期治疗和预防性治疗,以及相关治疗对母体和胎儿的影响。本文将就妊娠期头痛的常见病因及管理进行阐述。


一、妊娠期头痛常见原因


(一)头痛的分类  


根据头痛发生的病因,国际头痛协会于2004年制定的第2版“头痛疾患的国际分类”将头痛分为三大类[1]:


(1)原发性头痛:

不能归因于某一确切病因,也可称为特发性头痛,包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛等,偏头痛和紧张性头痛是最常见的头痛类型[2];


(2)继发性头痛:

包括头颈部外伤、颅颈部血管性因素、颅内非血管性疾病、感染、药物戒断、精神因素等多种原因所致的头痛;


(3)其他:

颅神经痛、中枢性和原发性面痛、颜面部结构病变所致头痛及其他类型头痛。


(二)妊娠期头痛发病时间及病因 


1.妊娠期头痛根据其发生时间可分为三类:

(1)患者孕前有头痛症状,妊娠后头痛症状再次出现;

(2)患者孕前有头痛症状,但妊娠后头痛的频率、程度和特点与之前不同;

(3)患者孕前无头痛症状,妊娠后首次出现头痛症状。大部分妊娠期头痛的患者在孕前就已明确头痛病因,约近10%的妇女是孕期首次出现头痛或明确头痛病因[3]。妊娠期头痛病因分为原发性头痛和继发性头痛。原发性头痛包括偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、三叉神经性头痛;继发性头痛包括药物性头痛(如药物过量和戒断反应等)、颈动脉或椎动脉夹层、颅内出血(如动静脉畸形、动脉瘤和外伤等)、颅内静脉窦血栓形成、子痫前期或子痫、特发性颅内高血压、垂体瘤和垂体卒中,或由脑膜、鼻窦等感染或疾病诱发的头痛。妊娠期头痛的患者中,约三分之一为偏头痛,三分之一为子痫前期或子痫导致的头痛,三分之一为其他病因所致的头痛[4-5] 。


2.偏头痛:

女性偏头痛的患病率高于男性,好发于生育年龄。18%的美国妇女患严重的偏头痛[6],约2%的妇女在妊娠期间首次出现,通常在早孕期出现第一次偏头痛[7]。偏头痛的发病机制复杂,还未完全清楚。目前认为,持续高水平的血浆雌激素可缓解妊娠期的偏头痛发作[8]。偏头痛可进一步分为有先兆症状和无先兆症状两类。先兆症状一般是在短暂出现的神经系统症状和体征,可以在头痛之前、头痛时或头痛后发生。妊娠期偏头痛表现各异,头痛时常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等症状。触发因素包括压力、视觉刺激、天气变化、空腹、睡眠障碍及某些食物等。偏头痛缓解的定义为头痛不再发生、发生频率减少、持续时间缩短或者症状减轻。

     

由于妊娠期雌激素水平的升高,50%~80%的患者偏头痛发作的频率在妊娠期有所减少,尤其在妊娠晚期[9]。而孕前出现经期无先兆偏头痛的妇女则有可能在妊娠早期出现症状缓解,但约5%的孕妇会病情加重,不过这些患者的偏头痛多有发作先兆,其余患者则症状没有变化[10]。


3.紧张性头痛:

紧张性头痛是一般人群中最常见的头痛类型[11],但是其发病机理目前不清楚[12]。紧张性头痛的特点为整个头部感受到压力性或紧箍性疼痛,呈逐渐增强或减弱的趋势,也可能伴有胃肠不适,对光、声音和气味比较敏感,但不如偏头痛明显[13]。与偏头痛相反,紧张性头痛不由激素调节,因此其发作频率通常在妊娠期不会改变。紧张性头痛的神经系统检查多正常,也不需要神经系统的影像学检查。


4.丛集性头痛:

丛集性头痛是一种持续性头痛,男性发病高于女性,高发年龄在20~50岁。丛集性头痛发作时无先兆,初始感觉一侧的眼及眼眶周围有胀或压迫感,继而迅速发展,几分钟内达到高潮,同时伴有与疼痛侧相关的脑自主神经症状(如鼻塞、流泪、面部出汗、眼睑水肿)[11,14]。一般认为,丛集性头痛的发生与月经、妊娠及产褥期无关[15-17]。其与偏头痛、紧张性头痛的鉴别诊断见表1。


表1 偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛的鉴别诊断内容


5.子痫前期相关的头痛:

头痛是重度子痫前期的症状之一,亦是子痫发生的先兆[18]。重度子痫前期或子痫的孕妇出现头痛的原因尚不清楚,可能与脑灌注压增加(如高血压脑病)、血管收缩相关的脑缺血[19-20]、可逆性后部脑病综合征[21]、脑水肿或出血[22]有关。

     

子痫前期引起的头痛通常为弥漫性、持续性,头痛强度由轻度到重度不等。当孕妇出现头痛的同时伴有暗点或其他视觉问题(如视力模糊、复视、畏光、黑蒙、偏盲),上腹部疼痛,或实验室检查提示血小板减少、肝酶升高、溶血和(或)肌酐升高等情况,则支持孕妇头痛由子痫前期引起。


二、妊娠期头痛的管理


(一)妊娠期头痛的评估和诊断 


妊娠期头痛的评估与非孕期的头痛评估基本相同。针对头痛主诉的孕妇,首先应根据病史及体格检查结果进行评估[23]。孕前有头痛病史妊娠期仍有头痛者,如特征症状无改变,则无必要重复检查判定头痛病因。但当患者出现以下恶性头痛症状或体征:妊娠期新发头痛(子痫前期或垂体卒中可以伴随突发性头痛),应用免疫抑制的孕妇出现头痛,妊娠期头痛性质与以往不同(如疼痛的形式和程度),与劳累有关的头痛,伴发热的头痛,伴有精神状态改变、癫痫发作、视乳头水肿的头痛,或伴随视力变化、颈部僵硬或局灶性神经系统体征与症状,止痛药物不能缓解的头痛等,临床医生应迅速进行完整的神经系统评估,包括神经影像学检查和腰椎穿刺。孕期神经影像学检查和腰椎穿刺的适应证和非孕患者相似。当高度怀疑为恶性头痛,应进行CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查。一般而言,头部CT和MRI 在妊娠期应用是安全的。妊娠期头痛的具体诊断流程见图1。


妊娠20周后出现头痛症状的孕妇必需考虑是否与子痫前期相关。无严重并发症的子痫前期出现头痛症状,神经系统检查多为正常。重度子痫前期或子痫伴随头痛症状时,孕妇的神经系统影像学检查可能出现后脑部脑出血、脑缺血或脑水肿、可逆性后部白质脑病综合征等。重度子痫前期或子痫患者出现持续性头痛都应考虑有无脑血管意外,如脑静脉血栓形成、脑卒中、蛛网膜下腔出血等。对于有先兆症状的偏头痛孕妇,亦有可能存在局灶性神经系统症状,如偏瘫、失语、偏身感觉缺失等[10],应该请神经科医生共同鉴别诊断子痫前期头痛与有先兆症状的偏头痛。

图1 妊娠期头痛的诊断流程图


(二)妊娠期头痛的治疗 


1.偏头痛的治疗:

对于妊娠期急性发作的偏头痛,其治疗不同于非孕期。考虑到药物对胎儿的影响,首选药物为对乙酰氨基酚[9,24],证据显示对乙酰氨基酚可以有效治疗偏头痛且不增加对孕妇或胎儿不利影响的风险[25]。当单独使用对乙酰氨基酚无效时,可考虑联合用药,如同时服用对乙酰氨基酚和甲氧氯普胺,对乙酰氨基酚和可待因,或对乙酰氨基酚、咖啡因和巴比妥。给予口服药物几天后症状仍无缓解则应进行诱发因素的评估及制定更积极的治疗方案。每月使用巴比妥和可待因分别不能超过4~5 d和9 d,以避免药物过度使用引起的头痛。


二线药物为非甾体类抗炎药和阿司匹林,在妊娠中期使用是安全的。三线药物为鸦片类药物,如吗啡、哌替啶,鸦片类药物对治疗伴恶心呕吐的偏头痛比较有效[24]。对经常性偏头痛的患者预防性治疗有益处,预防性治疗包括如按摩、冰疗、放松治疗、生物反馈、认知和行为治疗;指导孕妇改变生活方式包括休息、睡眠、规律饮食、避免刺激因素等。每日使用最低有效剂量的β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂也可作为预防性治疗[26-27],但需要与神经科医生共同管理。


2.紧张性头痛的治疗:

对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药是治疗妊娠期急性发作的紧张性头痛的一线和二线药物,当单药治疗无效时,可联合使用对乙酰氨基酚500 mg和咖啡因100 mg。当其他药物无效或存在使用非甾体类抗炎药的禁忌证(如晚孕期禁用)则可考虑巴比妥和可待因[28-30]。非药物疗法如按摩、冰疗、放松治疗、生物反馈和生活方式的改变(休息、睡眠、规律饮食等)对治疗慢性紧张性头痛也有效,还可减少紧张性头痛的急性发作频率。


3.丛集性头痛的治疗:

妊娠期丛集性头痛的一线(吸氧)和二线药物治疗(曲坦类药物)与非妊娠妇女相同[31-32]。由于丛集性头痛发作持续时间短,治疗相对困难;大多数急性丛集性头痛患者可通过吸入纯氧来缓解头痛。如吸氧无效,可选择舒马曲坦皮下注射或滴鼻治疗。妊娠期间异搏定和糖皮质激素也可用于预防治疗丛集性头痛[17]。


4.子痫前期和子痫头痛的治疗:

对于严重子痫前期头痛或子痫后的头痛其治疗包含在子痫前期和子痫的治疗中,其治疗目的是预防母体疾病进展、避免危及母儿的相关并发症、预防子痫抽搐的发生或再发抽搐。治疗上包括针对具体病情个体化的积极降压治疗、硫酸镁使用、分娩相关管理、相关并发症的监控以及针对特定神经影像学检查病理状况的神经专科管理等。


(三)妊娠期头痛的预防 


妊娠期头痛的预防需要医生与患者的持续配合、共同努力才能获得益处。预防措施包括非药物性和药物治疗。非药物治疗对所有患者有益处,包括有氧运动、生物反馈、放松训练、针灸、经皮神经电刺激、认知行为疗法、生活方式管理等。对于非药物预防效果不佳者,可选择药物性治疗,如使用对乙酰氨基酚或低剂量的可待因进行积极治疗,但药物需要从最低剂量开始并逐步加量,直至其可有效减少头痛的发生或出现不能耐受药物副作用。


妊娠期头痛是一种常见的神经系统临床症状,原因多为偏头痛、紧张性头痛或丛集性头痛,而孕20周后出现的头痛须严密关注子痫前期及其相关并发症。临床医生应重视妊娠期头痛评估及流程管理,关注妊娠期头痛病因的排查,发现恶性头痛应及时进行包括神经系统影像学检查或脑脊液分析等的彻底检查,针对妊娠期头痛病因给予相应管理,防止误诊误治。


参 考 文 献(略)

 钱雪雅, 刘慧姝. 妊娠期头痛的管理 [J/CD]. 中华产科急救电子杂志, 2016, 5(3): 156-159.