患者，50岁，主诉：发现盆腔包块5年余，下腹痛加重1年。

　　现病史：患者平素月经尚规律，周期30余天，经期5-6天，量偏多，偶有痛经，末次月经:2015.12.8(+)。5年前患者因下腹部疼痛不适在我院门诊行妇科彩超示左侧附件区囊性包块，约39*25*30mm，边界尚清，内透声差，可见密集点状回声，予药物口服（具体不详），效果欠佳。2010.7.5患者在兰山区第三人民医院复查彩超见右附件区中等回声区，范围约41*30mm，提示炎症可能，不能完全排除结核，行PPD试验（-），遂住院予抗结核治疗。2010.10.6患者在山东省立医院复查彩超见盆腔内部分肠道管壁增厚，形态及位置较固定，肠间探及不规则低回声带，超声提示：盆腔积液，盆腔炎可能性大。2010.11患者因发现午后低热、盗汗3-4天在临沂市胸科医院行PPD试验（-），予抗结核治疗18个月，抗结核治疗期间因阵发性下腹部疼痛在我院普外科行腹腔镜检查术，提示肠粘连（具体手术情况不详），取组织活检行病理检查未提示肿瘤及结核。患者每1-2个月定期复查彩超，附件区包块持续存在，2014.9.1患者在中国医学科学院肿瘤医院就诊，行PPD试验（-），腹腔穿刺抽取腹水行细胞病理学诊断：未见肿瘤细胞（红细胞的背景中有大量组织细胞），予抗结核治疗半年。近1年来患者下腹隐痛较前加重，呈阵发性，伴腹泻，腹泻后腹痛减轻，无头痛头晕、咳嗽、胸痛，无发热，无阴道流血等其它不适，于2015.6.25在我院行阴道彩超提示子宫多发肌瘤，最大者约45*40*37mm，腹、盆腔巨大囊性包块，范围约270*72*268mm，建议进一步检查。2015.12.28患者在我院再次复查阴道彩超示子宫体积增大，形态失常，肌层内探及多个低回声团块，大者约20*24*22mm，余肌层粗强不均质，右附件区探及大小约55*52*58mm实性低回声包块，与子宫关系密切，另于实性包块后方探及大小约70*68*67mm囊性包块，内可见呈多房分隔样改变，盆腔偏左侧探及范围约100*52mm囊性暗区，内透声差，内壁可见低回声结节，考虑包裹性积液可能。为行手术治疗，遂门诊以“盆腔包块；多发性子宫肌瘤”收住我科。患者自本次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，大便如常，小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。

既往史：既往多次口服药物抗结核治疗共2年余，已停药半年。

家族史：无疫源地久居史，无特殊嗜好。

妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈肥大、纳囊，无举痛及触血，子宫后位，增大如孕3个月，形态欠规则，活动度欠佳，有轻压痛，因患者腹部胀满，双侧附件区触诊不满意。

辅助检查：2014.9.1 抗结核菌素试验（中国医学科学院肿瘤医院）：阴性；

      2014.9.2 腹水细胞病理学诊断（中国医学科学院肿瘤医院）：未见肿瘤细胞（红细胞的背景中有大量组织细胞）；

2015.12.28 阴道彩超（本院）：子宫体积增大，形态失常，肌层内探及多个低回声团块，大者约20*24*22mm，位于前壁，边界欠清，周边可见血流信号，余肌层粗强不均质，右附件区探及大小约55*52*58mm实性低回声包块，与子宫关系密切，内回声不均，包块内及周边可见血流信号，另于实性包块后方探及大小约70*68*67mm囊性包块，壁不厚，内可见呈多房分隔样改变，盆腔偏左侧探及范围约100*52mm囊性暗区，内透声差，内壁可见低回声结节。超声诊断：1.符合子宫大伴子宫多发肌瘤声像图；2.右附件区实性低回声包块；3.右附件区囊性包块；4.盆腔偏左侧囊性暗区并其内低回声小结节，考虑：包裹性积液可能。

初步诊断：1.盆腔包块性质待查

                    盆腔炎性包块？

                    右卵巢肿瘤？

                    包裹性积液

2.多发性子宫肌瘤

3.腹水原因

入院后完善各项检查，2016.1.4双肺CT（平扫）示左肺上叶尖后段少许纤维条索影；2016.1.4血CA125 35.37KU/L↑；2016.1.5全腹部CT示子宫右侧区及左前方混杂密度结节、肿块，中下腹区包裹性积液，腹腔腹膜后未见确切肿大淋巴结。

诊疗经过：入院后完善必要化验检查，2016.01.07在全麻下行经腹子宫切除+双附件切除+盆腔粘连松解术.术中探查腹腔内淡黄色腹水，吸出约1000ml，留取部分腹水送病理，探查子宫孕2月大，子宫后壁偏右侧下段见直径5cm肌瘤样突起，质软，偏浆膜下生长，与直肠粘连致密。膀胱返折腹膜处见直径2cm肿物，与子宫无粘连，子宫后壁与肠管粘连致密，直肠窝不暴露。双侧输卵管及卵巢均与周围肠管致密粘连不能暴露，右侧见一直径10*10*10cm包裹性积液，周围肠管致密包裹，探查上腹部肠管粘连致密，固定，表面腹膜化。行全子宫切除术加双侧输卵管切除术加盆腔粘连松解术。

术后病理示：子宫考虑恶性间皮瘤(V：5x4x3cm)伴大片坏死，建议上级医院会诊明确诊断。肿物侵及右宫颈旁，左、右宫旁、左宫颈旁及双侧卵巢、输卵管均未见肿瘤；子宫平滑肌瘤，子宫内膜呈增生期改变，慢性宫颈炎伴腺上皮鳞状化生，另送(膀胱底肿物)出血、坏死伴胆固醇结晶形成、异物巨细胞反应及慢性炎细胞、泡沫细胞浸润。免疫组化：CK(AE1/AE3)（+），calretinin（+），CK5/6（局灶+），SMA（-），Ki-67（20%），CD117（-），Dog-1（-），CD34（-），Desmin（-），CD163（-），CD68（-），S-100（-），MC（+）特殊染色：PAS（-）分子检测：TBDNA检测（-）。

提交讨论原因及目的：腹膜间皮瘤为原发于腹膜上皮和间皮组织的肿瘤，本病例结合术中所见及病理，考虑子宫后壁下段的似浆膜下肌瘤的肿物病理报告为恶性间皮瘤，其与周围直肠粘连致密。本病例腹水病史5年，抗结核治疗2年余，多次行腹水检查未明确诊断。

提交讨论原因：原发于子宫的恶性间皮瘤未见病例报道，关于术后的进一步治疗提交讨论。

@小艾  该患者有恶性腹膜间皮瘤(malignantperitoneal mesothelioma，MPM)的难诊断及难治性特征。首先，MPM极其罕见，发病率仅为1~2/1000000，起病隐匿且迁延，症状多为非特异性：腹痛、腹胀、腹部包块，顽固性腹水，可伴有发热、腹泻或肠梗阻、消瘦等；腹水穿刺细胞学检查阴性，超声及影像学检查表现为腹水、腹部或附件区包块、大网膜及腹膜弥漫性增厚等。血清CA125可有轻中度升高，CEA及CA199正常。由于症状的持续存在，抗炎治疗效果差，实验室及影像学检查的非特异性改变，使诊治的焦点集中转向抗结核治疗，这也是该类患者最多见的治疗过程。

重点需要鉴别的疾病有：

布加氏综合征（BCS）：青壮年多见，亚急性及慢性型易于混淆：大多病程长，顽固性腹水是基本特征，且增长迅速，腹胀不适，肝大，肝区疼痛，腹部及食管浅表静脉曲张，下肢水肿，严重者可有黄疸和脾大，甚至出现呕血和黑便。肝及腔静脉彩色多普勒超声检查可辅助诊断，确诊有赖于肝静脉和下腔静脉造影；结核性腹膜炎：常伴肺结核，典型症状为低热和盗汗，但大多数隐袭发病，表现为腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块（中下腹部多见），腹泻或与便秘交替出现，可并发肠梗阻。实验室检查：血沉增快，PPD试验强阳性，结核杆菌核酸PCR检测阳性，腹水为渗出性改变，TB检菌及培养多为阴性(亦可结合痰查)。影像学检查多为非特异表现，腹腔镜下壁腹膜病灶活检，组织学检查可确诊；另外，需要警惕消化道及生殖道恶性肿瘤，注意相关标记物及胃肠镜检查，可疑者及时探查。

诊疗方面：腹腔镜探查早期表现亦大多不典型，表现为弥漫性炎性充血，或肠管腹膜化黏连固定，腹腔可见粘连带，腹膜、大网膜及脏器表面散在灰白的病灶，晚期可融合增大，形成结节或包块，并发生淋巴及血道转移。组织学分为三型：上皮型（占大多数）、肉瘤型及混合型，该患者的具体病理分型尚需完善。MPM的手术方式为减瘤术，术后可辅助腹腔热灌注化疗 (hyperthermicintraperitoneal chemotherapy，HIPEC)，用药为顺铂；培美曲塞联合顺铂是MPM患者全身化疗的首选方案，亦可选择TC方案化疗。总体预后差，组织分型和分期是其独立预后因素。

另外，有一问题请教：按照MPM的TMN临床分期：Ⅰ期 肿瘤局限于腹膜；Ⅱ期 肿瘤侵及脏器腹膜面、腹腔膈肌面等和/或腹腔淋巴结；Ⅲ期 肿瘤向腹腔以外淋巴结转移；Ⅳ期 远处血行转移。该患者应属于几期呢？

@xingweiping1210 浆膜（serosa ）包括胸膜、腹膜、睾丸鞘膜和心包膜，是衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜，它分为两层，分别是浆膜壁层和浆膜脏层，浆膜的组成成分为:间皮和结缔组织。

子宫浆膜层是覆盖在子宫表面的腹膜。它紧紧覆盖宫底及宫体，在前方相当于峡部下界处折向膀胱，形成子宫膀胱皱襞。浆膜疏松地覆盖着峡部,子宫后壁浆膜则向下掩盖宫颈上段及阴道后壁上段，反折至直肠，形成子宫直肠陷窝，此为腹腔最低部分。

既然子宫表面的浆膜层是腹膜的一部分，那么此病例病理提示为：“子宫考虑恶性间皮瘤”应可以理解，诊治可以按照腹膜间皮瘤来考虑。

腹膜间皮瘤(peritoneal mesothelioma)是源自于腹膜表面间皮细胞的一种肿瘤，是指原发于具有双向分化潜能的间皮细胞或间皮下原始间叶细胞的肿瘤。病理上可将之分为腺瘤样间皮瘤、囊性间皮瘤和恶性间皮瘤，前两者属良性肿瘤，后者为恶性肿瘤。腹膜恶性间皮瘤病理学特征:根据肿瘤细胞成分比例不同，腹膜恶性间皮瘤可分为上皮样型、肉瘤样型和混合细胞型。①上皮样型: 占75%。可见腺管样、小管乳头状、条索样和实性片状区域混合存在，分化好者以被覆非典型性间皮细胞的乳头或管状结构为主。上皮型间皮瘤中5% ～ 10%见到砂砾体。②肉瘤样型: 以梭形细胞占优势，呈束状、席纹状结构，并可见与实性上皮样细胞巢相融合，细胞形态温和或有清楚的间变，伴有多核瘤巨细胞，局灶区域见上皮样分化的肿瘤细胞; 常有出血、坏死及囊性变区域。③混合细胞型: 兼有上皮型和肉瘤型两种形态，可相互移行，有时与腹膜表面间皮细胞相连续。肿瘤细胞沿浆膜面生长，可侵入肝表面、肠浆膜下、子宫及附件表面浆膜浅层。此文确实提到肿瘤细胞可以侵入子宫表面浆膜层或肠浆膜下。病例中提到 “子宫后壁下段的似浆膜下肌瘤的肿物病理报告为恶性间皮瘤，其与周围直肠粘连致密”让我们思考到底病灶原发子宫浆膜还是肠浆膜还是其它部位腹膜？它们之间会有联系吗？它是多中心发生或为原发灶与转移灶的关系，目前的研究结果是尚不太清楚。因此恶性间皮瘤具体来源、分型、恶性程度（低度、高度）有待进一步病理会诊完善。在恶性间皮瘤中，上皮性间皮瘤较混合型、肉瘤样型预后较好。

治疗方案：综合治疗，以手术为主，辅以化疗（中度敏感），放疗，生物治疗，分子靶向药物及中医中药及其它治疗。专家共识中提到：

1、细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）加术中和术后早期腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemother?apy，HIPEC）为主的综合治疗策略是首选。

胃癌、结直肠癌、卵巢癌、腹膜假黏液瘤、腹膜恶性间皮瘤、原发性腹膜癌等腹盆腔恶性肿瘤局域性进展易形成腹膜表面肿瘤（peritoneal surface malig?nancies），通常称为腹膜癌病（peritoneal carcinomato?sis，PC）（简称腹膜癌），目前临床上将其定义为广泛转移，常采取姑息治疗，预后差，中位生存期约6个月。然而很多研究认为PC属局域性病变，而非广泛转移。因此创建了以细胞减灭术（cytoreductive surgery，CRS）加术中和术后早期腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemother?apy，HIPEC）为主的综合治疗策略。该疗法综合利用手术切除、区域化疗、热疗和大容量液体的灌洗作用，通过CRS切除腹膜及腹盆腔肉眼可见癌组织，再通过HIPEC的热化疗协同作用清除术后残留的微癌灶，是目前治疗PC的最有效策略。

此病例手术中腹水是否见到肿瘤细胞，没有报；术中发现肿物质地较软但没有剖视也没有送冰冻病理，导致手术范围不全面:1）、腹膜没有进行可疑病灶或随机病灶的多点活检2）大网膜没有切除3）淋巴没有清扫。

如果按照腹膜癌分期标准，此病人至少Ⅱ期以上，按指南要求：腹膜癌Ⅱ-Ⅳ期，如果残留病灶可切除，推荐减瘤术。怀疑无法切除残留病灶，可选择化疗6-8疗程，或先行3疗程化疗，再全面分期，术后再化疗。

此病人术中粘连较重，与直肠粘连病灶是否完整切除了呢？肠管表面还有残留病灶吗?如果有并且无法切除残留病灶，可选择方案1、先行3疗程化疗，再全面分期，术后再化疗。可参照CRS+术中术后HIPEC进行提高疗效。（因此病一般预后较差，应依据详细病理，充分与家属交代病情，再分期手术难度也会较大，预后也不一定会好。）2、化疗6-8疗程，目前推荐HIPEC。

HIPEC适应证和禁忌证：对于腹、盆腔肿瘤来源的腹膜癌，包括胃癌、结直肠癌、阑尾癌、卵巢癌、原发性腹膜癌和腹膜间皮瘤等，若原发灶能行根治性切除或最大程度细胞减灭，且无远处广泛转移，下列情况可行HIPEC：1）年龄20～75岁；2）KPS评分>70分；3）术中腹腔内游离癌细胞检测阳性；4）腹膜转移（PCI<20）；5）高危腹膜播散患者，如肿瘤穿孔、完全肠梗阻、肿瘤穿透浆膜层或侵及邻近器官者。禁忌证：1）年龄>75岁或<20岁；2）术前常规检查发现远处器官（肝脏、肺、脑或全身骨）多处转移或腹膜后淋巴结转移；3）小肠系膜中-重度挛缩；4）常规手术有明显禁忌证。< span="">

此病人年龄50岁；KPS评分>70分；病例中术中腹水找癌细胞情况没有报告，但因腹膜间皮瘤病人腹水中往往不能发现典型的间皮瘤细胞，根据术中情况及病理提示应考虑此项符合；根据术中情况描述，腹膜转移（PCI<20）；高危腹膜播散患者，肿瘤穿透浆膜层或侵及邻近器官者(直肠或子宫)。上述5条适应症皆符合，而禁忌症不存在，故可以采取CRS+ HIPEC。

具体方法术中完成CRS后，可选择开放式或闭合式腹腔热灌注化疗，首先将灌注导管置入腹腔，入口管位于膈肌下方，然后用43℃生理盐水冲洗腹盆腔，再将化疗药常用化疗药物为顺铂（20 mg/L）、奥沙利铂（25 mg/L）、丝裂霉素（5 mg/L）和多西他赛（20 mg/L）］加入6 L温热生理盐水（奥沙利铂则为5%葡萄糖），经腹腔热灌注化疗仪加热至44～45℃后，开始腹腔灌注，灌注速度为100 ml/min，监测腹腔内温度，使腹腔内化疗药液温度保持在（43±0.5）℃，HIPEC持续60～90 min，最后用2～3 L生理盐水清洗腹腔。术后患者转入ICU密切观察24～48 h，平稳后转回普通病房，可开始进行术后HIPEC治疗。

此病人术中未行HIPEC，由于术后腹腔内粘连以及腹腔内导管并发症，术后灌注疗法的疗效不及术中灌注，但术后补救HIPEC仍优于全身化疗。有文献提示阿霉素和顺铂、丝裂霉素和顺铂等腹腔热灌注可以将5 年生存率提高至29% ～ 63%。综合来看，顺铂腹灌效果确切，可以联合其它药物进行HIPEC。

2、同时行静脉化疗（与家属充分交代HIPEC+静脉可造成较大毒副作用，取得家属同意，尊重他们的选择）。

化疗方案不一，多柔比星(ADM)、顺铂(DDP)、长春新碱(VCR)、环磷酰胺(CTX)、博来霉素(BLM)以及国产抗癌新药搅香乳素等，其中以多柔比星的疗效最为肯定。有阿霉素、顺铂、环磷酰胺联合化疗，顺铂或卡铂、丝裂霉索、长春新碱联合化疗，紫杉醇联合顺铂、卡铂等。有文献报道，培美曲塞联合顺铂方案，疾病控制率可达71. 2%。使用培美曲塞时，同期用叶酸和维生素B12。推荐吉西他滨联合顺铂作为二线治疗药物，有治疗经验表明，对培美曲塞联合顺铂初治有效的患者，复发时可以再用此方案。

3、放疗：适用于手术切除不彻底或无法切除的病例，可依病变范围决定全腹照射或局部照射。

按《2015NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南》解读，对于肿瘤体积较小的三期腹膜癌患者全腹腔放疗已经不再作为初始治疗或巩固治疗的治疗选择，此病例与直肠粘连病灶是否完整切除了呢？肠管表面还有残留病灶吗? 残留病灶体积如何？如果答案是否定的可以不放疗。

4、生物治疗

细胞因子疗法：细胞因子白细胞介素(IL)、干扰素(IFN)、肿瘤坏死因子(TNF)等除能直接杀伤肿瘤细胞外，并能活化体内抗癌细胞或分泌抗癌效应因子，或维持免疫效应细胞的增殖、分化功能，可作为原发性腹膜间皮瘤的辅助治疗。

肿瘤过继细胞免疫治疗：过继转移的免疫细胞收集、分离癌性腹水中的淋巴细胞，在体外扩增，并诱导出具有杀伤活性的淋巴因子，活化杀伤细胞(LAK)，将之注入体内有杀伤肿瘤细胞的作用。同时给与IL-2，可提高疗效。新一代的肿瘤过继细胞免疫治疗：CIK细胞治疗。

5、分子靶向药物

甲磺酸伊马替尼片（格列卫），用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质肿瘤（GIST）的成人患者，但是价格昂贵。表皮生长因子受体抑制剂吉非替尼、酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼以及血管内皮生长因子单抗如贝伐珠单抗等都曾试用，效果欠佳。

6、中药治疗：中药，艾灸。因价格一般能接受，此病人可以考虑应用。

7、其他治疗方法

动物实验表明, 腹腔内基因治疗对PMM 有效。p53 可以抑制肿瘤细胞生长并延长生存期, 认为p53 基因治疗应该广泛应用于间皮瘤的治疗。Bak 基因的过表达可以促使间皮瘤细胞凋亡并减低其生存力, 认为Bcl-2 家族基因转移可以成为一种新的基因治疗方式。有学者以吗特灵注射液行腹腔灌注治疗, 取得一定疗效, 但例数较少, 未见进一步报道。在饮食方面,含有维生素A 原(胡萝卜素)或某种类胡萝卜素的食物(如胡萝卜等)可降低患恶性间皮瘤的危险性。

小结此病人下一步治疗是（个人意见）：

1、先行3疗程化疗，再全面分期，术后再化疗。可参照CRS+术中术后HIPEC进行提高疗效。或者化疗6-8疗程再评估，推荐HIPEC。选择哪个依患者及家属意愿来决定。

2、具体方案可以顺铂热腹灌，联合静脉多柔比星或紫杉醇或培美曲塞。

3、中药

4、肿瘤科、放疗科会诊。

5、外院联系生物治疗、靶向治疗。

@congcongrongrong 我不太认为是间皮瘤，后者一般弥漫生长，呈板状腹，体积巨大。此外，多种肿瘤和炎症尤其伴有腹水者，常常有间皮反应性增生，所以间皮标志物阳性不能说明什么。有必要再次病理会诊。