一、产程图的演变史：


    1950年Zimmer提出时间产程图，以破膜时间为中心、呈纯线性双曲型模式，认为宫颈扩张≥3-4cm时有明显的斜率改变[1]。1954年Friedman提出宫颈扩张曲线类似“S”形，将第一产程分为潜伏期和活跃期（包括加速期、最大加速期和减速期)[2] 。1955年Friedman研究纽约Sloane医院500例初产妇的平均分娩曲线，并从中选择200例无并发症者得出理想曲线，以此建立正常分娩进展的标准及分娩曲线[3]。60年代Friedman定义：当初产妇宫颈扩张＞1.2cm/h，经产妇＞1.5cm/h，标志着从潜伏期进入活跃期[4]。70年代Philpott等发现活跃期进展稍慢于Friedman提议的标准，宫口扩张为平均1cm/h，并在Friedman产程图基础上，以活跃期宫口扩张3cm作为起点，与之相距4小时的纵坐标10cm的标志点画一斜线，称为警戒线；处理线为与之间隔4h的平行线。此方法当时在英国得到广泛应用，并被世界卫生组织采纳用于发展中国家，即我们临床常用的产程图[5，6]。80年代Peisner等发现：当宫颈扩张至4cm时，＞50%的产妇没有进入活跃期，5cm时74%进入活跃期，排除产程延长或停滞因素后4cm时60%已进入、5cm时89%已进入，认为当产妇宫颈扩张至5cm时应处于活跃期，否则难产可能性大[4]。1996年Albers等发现20%的低风险妇女第一产程活跃期延长，4%第二产程延长，初产妇平均活跃期时长为7.7h、经产妇5.7h；认为活跃期比Friedman标准持续时间更长，有必要向上修改其临床期望值[6]。


    2000年Rouse等认为破膜后至少应用催产素12h无效，方可诊断为“引产失败”，且不应作为经产妇剖宫产的指征[7] 。同年美国妇产科医师学会建议：第二产程长度本身不是绝对的手术终止分娩指征 [8]。2002年张军等研究发现：宫颈扩张从4至10cm约需5.5h（Friedman 曲线只需2.5h），没有观察到减速期，7cm之前常>2h没有明显的进展，第九十五百分位数均低于1cm/h。第二产程胎儿下降从+1/3到+2/3的第九十五百分位时距为3h；认为当代产程进展模式明显慢于Friedman曲线，产程延长或停滞的诊断标准对初产妇可能过于严格[9]。2005年Simon等研究发现较长的潜伏期与更高的剖宫产率有关，潜伏期超过18h，绒毛膜羊膜炎及产后出血发生率增加；认为初产妇引产如果潜伏期达18h，大多数妇女能经阴道分娩，不会显著增加母儿发病率[10]。2010年张军等研究发现分娩晚期从1cm进展到下1cm的中位时间更短，初产妇宫颈扩张5cm后可能进入活跃期，不一定有急剧扩张的特征，减速期可能是假象。其认为经产妇活跃期可能在宫颈扩张5cm后开始、初产妇更晚，宫颈扩张6cm前诊断产程停滞2h的阈值可能太短、6cm后4h可能太长；建议用基于宫颈扩张水平分层次的方法诊断产程延长和停滞[11]。同年张军等发现：宫颈扩张从4至5cm可能需要6h、从5至 6cm可能>3h，6cm之前初产妇和经产妇进展速度相似，6cm之后经产妇比初产妇加速更快，初产妇有无硬膜外阻滞，第二产程九十五百分位数分别为3.6h和2.8h，用高阶多项式模型拟合新产程图呈阶梯状指数曲线，没有警戒线，第九十五百分位线相当于处理线。且认为宫颈扩张6cm前应允许更慢的进展，6cm后持续时间<4小时，目的是防止过早剖宫产，减少产时和重复剖宫产率[12] 。2012年 Harper等研究发现引产与自然分娩妇女宫颈扩张≥6cm后进展1cm的中位时间相同，<6cm即潜伏期时引产比自然分娩妇女明显延长；认为引产妇女在6厘米前诊断产程停滞应谨慎[13] smfm="">20h,经产妇>14h不作为剖宫产指征；破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败；以宫口扩张6cm为活跃期的标志；当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常、宫口停止扩张≥4h，如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断为活跃期停滞；可作为剖宫产指征；初产妇如行硬膜外阻滞、第二产程超过4h，如无硬脊膜外阻滞、第二产程超过3h，产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长；经产妇如行硬膜外阻滞、第二产程超过3h，如无硬脊膜外阻滞、第二产程超过2h产程无进展（包括胎头下降、旋转）可诊断第二产程延长[16]。


二、关于新产程图观点的分歧


   2013年Robert将新、旧标准对比：1.进入活跃期：6cm vs 4cm。2.活跃期宫颈可能扩张速度：0.5cm/h vs 1.2cm/h 3.第二产程时间：正常初产妇有、无硬膜外阻滞分别为：≤3.6小时、≤2.8小时，经产妇分别为<2小时、<1.3小时vs正常初、经产妇第二产程分别为：≤3小时、≤1小时。认为分娩是一种临床艺术，需要整合许多不同的信息，二十一世纪的分娩节奏慢于friedman标准，呼吁产科医师把新的标准整合到分娩决策中去[17]。< p="">


    2015年Cohen声称：Friedman曲线所示正常和异常的分娩进展是基于直接的临床观察准确描述宫颈扩张和先露下降，明显不同于新产程图。差异可能是由于新标准病例的选择和高阶多项式曲线拟合方法的潜在不准确性所致。临床评估分娩应是一个连续估计安全阴道分娩可能性的过程，产程图不应该被孤立地使用。新指南依据未经验证的分娩进展观念、忽视分娩决策的基石-临床参数，仍不能遵循ACOG/SMFM的建议更换Friedman标准。新的临床管理方案应通过大量前瞻性评估证明比目前公认的标准更好，即使为了降低剖宫产率，也需权衡可能对母儿产生的不利影响[18，19]。


    张军从三个方面阐述：1. Friedman将数据点放到对应的“S”形曲线去估计每阶段时间。张等选择多项式模型拟合数据，多项式函数的顺序是由数据确定。2.Friedman曲线是理想化的分娩曲线，使第一产程停滞假阳性率增高，新的平均分娩曲线基于美国安全分娩联盟的大数据，可作为现代产科人口特征的参考。3.排除产时剖宫产病例应该带来产程更快的偏倚，而张等发现更慢。认为用循证医学方法构建的分娩曲线可能更适合观测的数据，任何产程图都是解释性、不具指导意义，建立符合分娩生理和当代产科人群特征的新产程图更富有创造性[20]。

 

    2016年Cohen回应：众所周知，分娩进展受很多基础科学和临床重要因素影响。Friedman 分娩曲线源自经验观察，其他数据表明评估活跃期宫颈扩张可预测随后的扩张轨迹，提供判断分娩进展的常态基准；且许多引起分娩异常的因素可能通过子宫收缩力乏力或失调的共同途径表现出来。需研究这些因素，取得对正常分娩进展的一致标准。新指南是否提供这些准则，不容乐观[21]。


    张军同意基于现行实践很难预测宫颈扩张的速度，需要更多地研究其他决定分娩进展的因素[22]。


三、有关母婴结局的研究


     Harper等认为第一产程延长与母婴不良结局有关尤其肩难产，但需权衡由产程停滞所致剖宫产的的风险。因不知风险明显增加的第一产程延长阈值，建议用当代定义的第一产程标准前瞻性评估分娩管理，检查具体临界值究竟是在第九十五百分位数还是更高[23]。Laughon等认为第二产程延长与绒毛膜羊膜炎及三度或四度会阴裂伤增加相关，应权衡阴道分娩的好处与少量潜在增加的母儿风险[24]。


四、作者的见解


    综上所述，Friedman产程图几十年来不断受到挑战和质疑、有其历史局限性，为了降低过高的剖宫产率、新产程图的诞生是必然，不管是否得到验证、必须叫停机械套用旧标准的产程管理方法。Friedman以理想标准制定产程图、Phil-pott加上警戒线目的是为了标示正常分娩进展、识别正常以外的范围。超出警戒线说明从4cm开始如宫颈扩张<1cm/h应注意产程进展可能有异常，需考虑颅骨成型、胎方位，胎儿心率、体重，骨盆大小、母亲BMI指数、对缩宫素的反应，是否存在感染等因素的影响，必要时予以处理，而不是令人啼笑皆非的“一刀切”，超过处理线就一定行剖宫产、阴道分娩的产程图就完全画在标准范围内。Friedman从未将活跃期的起点定在3或4cm，认为可在3-6cm之间的任何时间点；也反对将第二产程限于2h之内及每次宫缩时极度、持续的用力[5，6，9，12，18]。


    减速期可能存在，因为常见产妇宫口近开全超过半小时需手转胎头或胎位自然矫正先露下降后才能开全，可能与头盆不称使胎头下降减慢、不能紧贴宫颈有关。不管曲线呈何形状，Friedman关于减速期与肩难产、胎头下降异常、剖宫产等有关的理念仍具有现实意义。张军等也承认在排除的第二产程剖宫产病例中看到减速期[18]。潜伏期延长因现代研究者尚未特别关注，仍基于Friedman标准，除少数行人工破膜和（或）缩宫素静滴，大多数妇女经期待治疗进入活跃期，故不作为剖宫产指征[15]。经验提示：潜伏期延长伴胎心率异常者行人工破膜可更有效地评估羊水、脐带及头盆关系等临床参数。我国尚未广泛应用分娩镇痛，孕妇年龄、BMI指数，胎儿体重、引产等因素可能使分娩的自然过程已发生变化，但不完全认为是Friedman产程图引起“人工破膜、缩宫素、器械助产及剖宫产”等产科干预显著增加，而是器械助产的减少使剖宫产率上升[15] 。因为这些措施60+年前就有，中位产钳助产因被发现使7岁儿童智商数据明显降低基本废弃 [25]，一些研究表明产程图使发展中国家产程延长、剖宫产和围生期死亡率降低[12]，且Friedman标准已提出60+年，而剖宫产率是近二十年才普遍升高。我国内地选择性剖宫产比例高（部分医院几乎没有试产，近年来有所改善），可能与剖宫产及麻醉水平提高、阴道助产（包括器械、双胎、臀位助产）及新生儿抢救水平不足及社会、经济因素、疑似巨大儿等有关。沿海地区产时剖宫产率相对较高，存在难产及胎儿窘迫诊断过度，严格按旧标准管理产程可致人工破膜、缩宫素静滴、潜伏期镇静剂使用过多等干预因素。另外，引产病例选择不当、“引产失败”诊断过度及药物剂量过大（尤其米索前列醇、卡孕栓等可引起强直性宫缩、胎儿窘迫、先兆子宫破裂导致剖宫产、子宫破裂、产后出血率升高甚至母胎死亡等不良结局）也是我国剖宫产的主要原因。

 

问题一：为什么ACOG、SMFM没有专门的产程图指南或共识？

     可能美国产科医师整体水平较高，我国大多数基层医师是照搬教科书，加上医疗环境因素，担心发生纠纷时没有证据，所以需要指南或专家共识的指导，而且必须写入教材。离发达国家水平我们还有很远的路要走，必须提高产科医师、助产士整体素质，培养严谨的科研精神，培训阴道手术助产及外倒转技术，提高新生儿抢救水平，取得政府、社会和媒体的广泛支持。

 

问题二：为何新产程标准呈现在ACOG、 SMFM发布的《安全预防剖宫产》？

     因为初次剖宫产显著增加母儿不良结局（如难治性产后出血、子宫破裂、心跳骤停、围产儿死亡等）及后续妊娠凶险型前置胎盘、胎盘植入、重复剖宫产的风险，且瘢痕子宫试产子宫破裂、羊水栓塞的风险更大。而产程停滞占美国初次剖宫产指征的34%，最近数据显示当代分娩进展速度大大慢于以往标准，为了安全降低初次剖宫产率必须重新定义难产，采纳新的产程标准[15]。

 

问题三：是否安全？

    研究发现潜伏期延长与绒毛膜羊膜炎、剖宫产、产后出血，新生儿窒息等有关[10，26]。第一产程延长与肩难产有关，往往29-30例剖宫产预防1例[23]。第二产程延长增加母亲绒毛膜羊膜炎、产褥感染、三/四度会阴裂伤，新生儿脓毒血症、窒息、入住重症监护病房(NICU) 及围生期死亡率的风险；并降低阴道分娩率（从1h内85%降至≥5h 9%）。Rouse等认为不必仅凭持续时间终止第二产程[15，24，27]。但最新研究发现第二产程延长比正常产程组减少一半以上的剖宫产率，且母儿发病率无统计学差异[28]。荟萃分析提示第二产程剖宫产显著增加产妇入住ICU、输血率，新生儿死亡率随新生儿入住NICU和5分钟Apgar评分<7分的几率而增加；认为急需直接评估确定产钳和真空吸引器助产在现代循证医学中的地位[29]。Cheng等发现硬膜外阻滞产妇第二产程第九十五百分位时间比无硬膜外阻滞者长2+小时[30]。因此需随时评估母胎情况以权衡利弊。如：延长胎心减速可因宫颈快速变化、低血压所致，也可能是胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂的征兆，应及时鉴别干预。第二产程指诊难确定胎头位置时可行超声检查，期待治疗、手转胎头和阴道手术分娩均可降低剖宫产率 [15]。解痉药可减少第一产程和总产程时间、增加宫颈扩张率[31]。恢复肛查，严格消毒有指征的阴道检查可能利于减少产褥感染等。


    本人2006年时不知需严格按照旧标准管理产程、也很少画产程图，没有胎心监护设备，凭自己的感觉和经验观察、评估、处理产程，有指征地应用人工破膜、缩宫素和胎头吸引器助产，尽可能减少干预、自然分娩，结果大幅降低剖宫产率，母婴结局良好，甚至没有1例阴道壁血肿、严重产后出血及重度新生儿窒息发生，感觉每例处理都像走钢丝般惊险，须取得最佳平衡点。总之，产程图只是监测分娩的工具，绝不能只看产程图。新产程指南更多是在传递尽可能给予试产机会、安全降低剖宫产的理念，目的是“最大化实现阴道分娩、最小化母儿病率和死亡率”，不是根本变革。尚需更多前瞻性随机对照试验制定适合中国妇女的产程图。


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