妇产科在线“读指南，提问题，专家答”活动——热点问题专家解答

问题一：我觉得第二产程延长到3小时太长了，产妇在产程过程中体力和精神都很疲惫，值得商榷，我观察了最近有几例按新产程2小时以后出生的新生儿评分都在7分以下，医生很紧张的。

重庆医科大学附属第一医院产科主任漆洪波教授：3个小时以后在阴道分娩的可能性会降低，手术助产率会增加，可能导致新生儿的并发症。我们修改标准的目的是，如果母儿状况比较好的时候，可以适当的增加时间，当然尽快早一点分娩更好，这是肯定的。我们只是给时间，但是不是鼓励延长时间。

问题二：妊娠41周催产素引产失败，怎么处理？另，彩超提示帆状胎盘，可以阴道分娩吗？

重庆医科大学附属第一医院产科主任漆洪波教授：41周催产素引产失败的时候，可能你们用的只是催产素，但是我们还有更多的方法，包括米索前列醇，普贝森，人工的破膜等等，可以考虑增加这些方法。如果失败以后，可能会考虑剖宫产终止妊娠的问题。另外，彩超提示帆状胎盘，如果不是前置血管，是可以经阴道分娩的，如果产程中遇到面先露、颌前位，是有试产可能，但是这种面先露比较少，如果真的遇到的时候，只要产程进展很好，她的分娩况和骨盆等都配合的好，仍然有可能阴道分娩，但是如果遇到困难的时候在产程表现出来，这时候要考虑剖宫产的问题。

问题三：①对于妊娠期糖尿病妊娠足月的患者，什么情况下需要促胎肺?②孕妇总有不规律的宫缩，因为特别紧张，夜间休息差，宫颈管无进行性消退及展平，要求用抑制宫缩药保胎，用药后宫缩明显减少且睡眠质量好，但是一停药就又出现上述情况，各位老师该病人怎么治疗？

广州医科大学附属第三医院广州妇产科研究所陈敦金教授：1、如果糖尿病控制的好，妊娠足月，当然不需要促胎肺；2、关于宫缩的问题，可以查看2014年早产的指南，如果是有宫缩，伴有宫颈管扩张的这一部分孕妇，是需要采用宫缩抑制剂的，如果是单纯性宫缩，不伴有宫颈管形状改变的不需要采用，因为这种抑制子宫的药物都是会引起并发症的。

问题四：GDM的患者如果在37周后首次发现血糖控制不理想是否仍然建议及时加用胰岛素或者建议促胎肺治疗后及时终止妊娠呢？

北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授：这类患者虽然血糖控制不理想发现的比较晚，如果血糖很高，在做着胎儿监护，胎心还正常，胎儿没有问题的情况下，当然我们建议及时的加一点胰岛素，尤其是加一点短效胰岛素，降低餐后血糖，否则血糖根本控制不好就用糖皮质激素，促胎肺成熟会进一步加重这种血糖的异常。糖皮质激素本身就升高血糖，就会进一步加重疾病程度，对胎儿来说是不利的，胎儿在离开母体之前，胎儿血糖越高，分娩后低血糖的几率也越高。如果加胰岛素后血糖控制很好，胎儿监护也没有问题，可以给等待时间，如果胎儿已经是明显的受累，发育过大，或者监护过程中胎心不好，那我们可能就要根据不同的个体采取不同处置。

问题五：对于PGDM的患者，孕前已使用预混胰岛素的，孕期是不是要换成超短效+中效联合的胰岛素使用方案？应该在什么时机更换？胰岛素的总量有没有最高剂量的限制？如果患者胰岛素用量很大血糖水平仍然控制不理想有没有其他的补充治疗方案？

北京大学第一医院妇产科主任杨慧霞教授：一般来说这种患者，如果医生用胰岛素很有经验，那么孕期血糖也能控制平稳，可以不暂时调整，但是随着孕周增加以后，胰岛素抵抗越来越强，主要是餐后血糖增高为主，有预混胰岛素效果不好的时候，可能就要考虑调整。血糖不理想的时候调整，胰岛素总量没有最高剂量的限制，如果血糖很高，仍然控制不住，要考虑制定的饮食方案是不是合理，这种患者通常胰岛素抵抗比较严重，我们建议做有效的运动，尤其是餐后做运动，对减少胰岛素用量、稳定血糖还是有帮助。

问题六：一般贫血达多少建议输蔗糖铁？输蔗糖铁最长可以输多久？

第三军医大学大坪医院妇产科中心李力教授：有关蔗糖铁的问题，诊断妊娠期贫血的标准是孕妇外周血红蛋白<110g/L及血细胞比容<0.33，分为轻度贫血和重度贫血，血红蛋白>60g/L的为中轻度，小于等于60g/L为重度，小于40g/L为极重度贫血，重度和极重贫血的时候我们应该考虑输注蔗糖铁，前提是没有地中海贫血，我们输注的量是110g/L以上才不诊断贫血。当然重度和极重度贫血除了要输蔗糖铁的同时，还是需要给他小剂量输血的，中度贫血的话只要输注蔗糖铁就可以了 

问题七：妊娠合并缺铁性贫血，血色素纠正正常后为什么还要服药到产后三个月？

第三军医大学大坪医院妇产科中心李力教授：妊娠期合并缺铁性贫血血色素正常了以后实际上他是一种假象，因为它细胞内铁的含量还不够，因为我们有血色素正常的血清铁还是在低于20微克/升，因此，产后还要坚持3个月的补铁。因为，产后机体除了自身的铁元素消耗，她产后的出血和哺乳都会影响铁的吸收和代谢，所以要持续给予铁的补充。

问题八：小细胞低色素贫血和地中海贫血的鉴别诊断要点和治疗。

第三军医大学大坪医院妇产科中心李力教授：小细胞低色素性贫血的诊断要点：首先我们要发现病人贫血，而且是小细胞低色素性贫血，我们最重要的是看红细胞的体积，如果为小于8以下的话，那么我们要给他进行一个地中海贫血芯片的筛查，这种检查在市内三级甲等医院都可以做，一共3个指标，一是血红蛋白当中铁的浓度，二是红细胞平均体积，三是红细胞血色素的含量。治疗：重度地中海贫血的孩子一般生下来每隔一个月是要输血治疗的，即使不输血也要吃清除铁剂的药物或者注射，因为这类地中海贫血的患者，他是小细胞低色素性贫血，但是他的铁并不缺乏，所以这类病人在纠正血色素补铁的时候要特别的慎重。 

问题九：问题在抢救产后出血的病人时，基层对输血的把握是一个乱象。什么时候仅需输红细胞悬液，什么时候需加输血浆，若加血浆的话，红悬和血浆的比例是多少？

四川大学华西第二医院妇产科主任刘兴会教授：首先，在基层产科出血的问题最多，第一点，估计出血不准。出血出到单子上，临床大夫对出血的量把握不准，我们产科医生肉眼估计出血量时一定要考虑到，自己少估算了30%~50%，因为考虑妈妈的生命体征不准确，当正常人出血1000-1500毫升的时候血压是不会有太大变化的，如青壮年，失血的时候，身体状况很好，身体会出现应激反应，身上肝脏脾脏的血液会回流，所以完全没有失血应该有的临床表现，这时候出血怎么办，假设你估计的出血量相对比较准确，出血出到1000ml以上，你只要在基层，考虑要马上把血补上，因为出血的子宫还在，还可能再出血，至少要准备2到4个单位的红细胞悬液。第二，当出血时，看到血压都垮了，这时候出血在2000毫升左右，需要大量输血，因为中国血源来的很慢，输到6个单位就是大量输血了。出血出到2000ml，相当于出了身体40%以上的血，非常严重的出血，这时候输6个单位以上红细胞悬液，按照1:1比例，6个单位红细胞悬液600ML新鲜冰冻血浆，还有一个新鲜血小板，但是基层根本得不到，所以不考虑新鲜血小板。

第一步，6个单位红细胞悬液。600毫升新鲜冰冻血浆，后面按照比例，国外是按照1000毫升10个单位红细胞悬液，1000毫升新鲜冰冻血浆，他是打包，只要有失血过多患者，输血包及时送到，这些资源更广。所以我们在基层，第一，只要考虑自己估算的出血量如果在1000ml，至少要准备2个-4个单位的红细胞悬液，假设还在继续出，马上就6个单位，也就是说输到6个单位以上，就要配相应的1:1 的输血包。不要等到出血出到10个单位，基本拿不到输血包，因为在基层，来不及配送。实际上并不是很准，一般出到1000毫升，外面进来的血相当于溶缩，回来的是全血没失去的，身上储存的是空的。也就如同吃饭一样，我把锅中的东西夹到碗里，在碗里吃，锅里就没东西了，这时候血色素不是很准，我们单纯从血色素方面判断低于6g的必须输，低于7g的其实也应该输，因为子宫还在，它还在不停的出血。

问题十：产科输血和妇科输血的区别，产前和产时、产后输血的不同，各需注意什么？

四川大学华西第二医院妇产科主任刘兴会教授：很多基层医生是妇产科一起做，妇科，大家记住，妇科的子宫、盆腔里面，在没有妊娠的时候，没有增加多少血液循环，小小的子宫就是50克血在进行血液循环，在妊娠以后，盆腔血流量增加将近1500毫升，每分钟流入子宫的血占流动血的1/3, 所以在这时候，妇科子宫输血完全不一样，妇科把子宫切了，没有出血的来源，比如说切子宫，子宫已经切掉，没有出血，只不过是扎的时候会出血，所以血色素6g只要止住血，不需要再输，就像外科血液科一样。只要子宫没取，即使是6克，7克，8克，还在出，你就继续输，所以我专门讲到产科病人要具体情况具体分析，产前输血一般来说，病人没有前置胎盘引起产后出血的高危因素。但是对前置胎盘的病人，即使血色素是正常的，要根据病人在术中的情况决定是否输血，比如出到1000毫升，身上的血就多，血流量约占身体的8%太瘦小的病人，怀孕前只有30多公斤，身上的血少，她怀到足月也就3000多毫升，这种比重要根据体重的情况，根据血色素的情况。产后病人，子宫还在的，那么维持血色素至少7-8克以上，子宫已经去掉，即使6克，7克也不可怕。