一．.临床资料：

    1.病史：患者女，24岁，住院号：**********，病例号*******。

     因“停经49天，药流后1天，下腹痛7小时”入院。）患者平素月经规则，量中，LMP2014-02-26。患者于2014-04-14当地医院B超检查“子宫内见2.2*40px妊娠囊”予米非司酮及米索行药物流产。7小时前出现下腹疼痛，呈阵发性，不剧，无明显妊娠物排出，未予重视，今晨出现下腹疼痛，呈持续性，较剧，感恶心，呕吐、呕吐为少许胃内容物，感头晕乏力，腹痛时不慎摔倒在地，臀部着地。当地医院就诊，彩超考虑异位妊娠，急来我院就诊，收入院准备急诊手术治疗，病程中患者恶心呕吐，感头晕乏力，无发热，无咳嗽咳痰，无胸闷气喘，未进食，无二便异常。  

    入院时体格检查：T：36.2℃ P：120次/分 R：20次/分 BP：85/60mmHg 一般情况差，重度失血貌，被动体位，神志淡漠，平车推入病房。双肺呼吸音清晰，无罗音。心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平，左上腹及下腹部均压痛及反跳痛明显，肝脾未触及，移动性浊音（+）。

    妇科检查：外阴发育正常，阴道壁光滑，少许血液。宫颈光滑，肥大，稍举痛.宫体前位，稍增大，压痛明显。双附件区压痛，触诊不满意。彩超（2014-04-16本院）：子宫大小约155pxx135pxx130px，肌层回声欠均匀，宫腔内探及少许高回声，较大约1.0x22.5px。双侧卵巢大小正常。肝周、脾周及腹、盆腔探及积液声像，最深约75px。于左侧腹脾肾内下方延续至盆腔探及不均质高回声，范围约21.4*210px，内及大小约1.5*20px无回声。血HCG18995IU/L。

    入院诊断：1.异位妊娠破裂？ 2.失血性休克。

    诊疗计划：入院后立即输液、配血及相关的辅助检查，急诊在急诊在全麻下行剖腹探查术，暂配血800ml。

    2.手术经过：全麻醉成功后，患者平卧于手术台上，碘伏常规消毒下腹部手术野的皮肤，铺无菌巾单，取下腹部纵切口长约250px，依次切开腹壁各层入腹腔探查：

    术中见：盆腹腔内少量暗红色血水样积液，盆腔内未及肿大的淋巴结，子宫前位，宫体稍增大，表面光滑，如孕35天妊娠，质质中，表面无突起，双附件无异常,两卵巢均3*2*50px。

    左侧腹膜后巨大血肿，45*25*375px,盆腔侧壁至膈肌下。诊断腹膜后血肿，不能排除肾脏破裂，随请外科主治医师李政及泌尿科赵伟主任医师上台手术。延长腹部切口绕脐部左共500px,输血输液抗休克的同时打开后腹膜，取出积血块共约2000ml，取出血块的过程中，在左肾下极处的血块中发现绒毛样物，送病理检查。考虑腹膜后妊娠.。

    术中充分止血，用止血纱布压迫后检查无明显活动性渗血，关闭后腹膜，留置腹膜后及腹腔硅胶引流各一根。检查无出血。生理盐水冲洗腹腔，清点器械敷料无误。逐层关腹，无菌纱布覆盖切口，手术完成。术中麻醉满意，手术顺利，BP120/40mmHg，术中失血约2000ml，尿清，约200ml，输液输血共4800ml,术后安返病房，切除标本送病理。

   术后予以输液及奥硝唑及头孢尼西预防感染，同时给予米非司酮口服防止持续性宫外孕及腹腔种值。术后第三天，腹腔引流管引流出20ml淡红色液体，腹膜后引流管引流出少许淡红色液体。复查血常规示：白细胞计数：17.53*109/L,中性粒细胞比率92.01%，淋巴细胞比率3.92%，血红蛋白96g/L,已予生血宁口服，今日予拔除引流管。

    术后第四天，病理回示：腹膜后送检为绒毛及变性、坏死组织，与术后诊断相符。术后第五天，复查血HCG为274IU/L,术后第七天及第八天分别腹部切口间断拆线，切口愈合好，复查彩超：子宫内膜12.5px，其余无异常，痊愈出院。

 

    二．讨论：

    1.异位妊娠中以输卵管妊娠最为常见。发生率有逐年上升的趋势, ,占异位妊娠的95%,由于剖宫产率的增加，疤痕妊娠等部位的特殊部位的妊娠也有增高。

    2.腹腔妊娠的发生率约为1：15000，母体的死亡率月5%，腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，极罕见，常在腹膜后形成血肿，血肿内见羊膜囊【3】

    3.腹膜后妊娠的发病原因可能是（1）继发于输卵管妊娠流产或破裂后，妊娠囊种植与腹腔，通过腹膜的间隙到达腹膜后.（2）受精卵进入淋巴而达后腹膜，孕囊周围淋巴有蜕膜组织。【4】

    4.早期腹膜后妊娠症状不典型，容易被误诊为一般的异位妊娠，，术前诊断的病例几乎没有，确诊必须根据手术探查及病理所见。因此，术前诊断部位不明确，手术时应该仔细探查，多思考，扩大探查范围，必要时请相关科室的医生会诊，协助探查，争取手术中找到绒毛，如果绒毛确实无法找到，一定要加强术后的随访，跟据HCG下降的情况，酌情用MTX及米非司酮辅助治疗。该病例术中取出的血块中发现了绒毛样物并且经过病理证实，很幸运。

    5.腹膜后手术后一定要预防感染，本例患者用头孢类抗生素，术后一直没有发热，切口愈合良好。结局很好。

 

参考文献

【1】谢幸  苟文丽，8版妇产科学【M】，北京：人民卫生出版社，2013-03  ：51

【2】金蕴洁  腹膜后妊娠一例【J】. 苏州大学学报（医学版），2012-05

【3】胡士勋，综合用药治疗短暂性脑缺血性发作临床疗效的观察【J】.中国实用医药，2009.11（21）:224

【4】曹泽毅，中华妇产科学【M】，北京：人民卫生出版社，1999

 

编者按:特别感谢靖老师的分享。妇产科在线欢迎一线妇产科医生病例分享。本站将对投稿医生进行积分及实物奖励。

 

欢迎广大会员积极投稿，投稿信箱cogonline@163.com