医责险十年走来仍步履蹒跚

　　事实上，从上世纪90年代末开始，云南、北京、上海以及深圳等地陆续成为开展医责险的先行者，有些地区还以政府发文的形式要求医疗机构统一参保。那么，地方自主探索实施的医责险离最初的预设目标还有多远？继续推进又将面临哪些阻力？

　　叫好不叫座状态依旧

　　面对越来越多的医疗纠纷和不断增大的索赔金额，许多医疗机构感到不堪重负，利益冲突之下，医患矛盾的激化也很难避免。“医方通过参与医疗责任保险，将确定损害赔偿数额的权力交给第三方，把医患纠纷转移到院外处理，这才是降低纠纷解决成本、保障医患双方权益的长久之计。”北京医学教育协会医疗纠纷调解中心主任周东海说。

　　虽然通过购买医责险与保险公司共担医疗风险早已是国际上的普遍做法，但这一模式在各地的起步并非一帆风顺。

　　据介绍，在北京市，中国人民保险公司北京分公司和太平洋保险公司北京分公司分别于2000年和2003年开办了医疗责任保险业务，但当时主动参保的医院寥寥无几。2000年～2004年，全市只有19家医疗机构购买了医责险，仅占医院总数的0.02%左右。

　　2004年11月，北京市卫生局以政府倡导形式下发《北京市实施医疗责任保险的意见》，明确从2005年1月1日起，凡北京市行政区域内的国有非营利性医疗机构必须参加医疗责任保险。市卫生局负责组织、推动医疗责任保险工作，保费由医疗机构和医务人员共同缴纳。缴纳标准按照医院等级及床位数分成高中低3个档次，在同一赔偿限额内，风险大、手术多、疑难病人多的大医院保费高于社区医院；医护人员的保险费率则依其所在医疗机构级别、科室、职业、职称的风险大小而不同。

　　此外，北京市还特别设立了两家医疗纠纷调解处理机构，配备相应的临床医学、药学、卫生法学和保险等专业人员，专门负责医疗责任争议调查、调解处理、诉讼等。两家机构作为独立于医院和患者之外的第三方，分别受两家承保保险公司委托开展工作。

　　一位业内人士告诉记者，截至2005年年底，北京市共有451家公立医疗机构投保，约占公立医疗机构总数的60%。“没有投保的医院有的认为需要观望一下，看看效果；有的认为自己能够处理好医患纠纷，无需借助外力。由于规定本身并不具有强制力，因此实施以来，不断有新的医疗机构加入，也有医院陆续退保。到2011年，全市实际参保医疗机构仍然只占应参保机构的六成左右。”

　　医院为何不积极

　　北京市卫生局巡视员、国务院参事邓小虹认为，部分公立医院院长尚未形成参保意识，是当前制约医责险发展的原因之一。“一些院长还在打着自己的‘小九九’——一年保费要交两三百万元，而私了的成本却可能更低。”

　　邓小虹说，抱着侥幸心理不愿参加医疗责任险的正是保险公司竭力想争取的大医院，而医疗风险偏高的基层医院又是保险公司不愿吸纳的参保对象。因此，这项保险业务的规模效益始终难以显现。

　　经费困难也是很多医院不愿意参保的主要因素。据山西省医调委主任韩学军介绍，按照该省最初设计的时间表，本应在2009年6月底前在所有二级以上医疗机构推开医责险，2009年年底前完成所有医疗机构参保工作。但这一计划并未能如期实现。

　　山西省静乐县医院院长范亮后告诉记者，该院2011年的保费是5万元，而当年医院没有发生一起赔付案件，所以感觉保费偏高。对此，韩学军表示，虽然山西省的医责险费率在全国范围内属于偏低，但对于老少边穷地区的医院来说，少则七八万元、多则十几二十万元的保费还是让他们“心疼”，因此必须建立多方筹资机制。

　　邓小虹提出，在操作层面上，医责险的保费应由医疗机构和医务人员共同承担。“医院买保险，保的是由于管理不善导致的医疗风险；个人买保险，保的是由于行为不当造成的医疗风险。很多医院将保费全部包揽下来而没有建立分担机制，这种做法不仅让医院面临很大的经济压力，也不利于控制由个人原因所导致的医疗风险。”

　　对防止纠纷扩大确有助益

　　虽然探索推行的模式不尽相同，但各地实践均表明，医疗责任险的实行的确有助于防止医疗纠纷事件的扩大。

　　截至目前，福建省所有县及县以上公立医院和超过六成的基层医疗卫生机构加入了医责险。2009年以来，该省没有发生因医患纠纷而引发的重大群体性事件和恶性事件。2011年，该省共发生医患纠纷1901起，其中人民调解中心共立案1318起，调解成功1096起，成功率为83.6%，赔偿金额达5708.5万元。

　　山西省医调委的数据显示，该省自2008年11月正式启动医疗责任险至今，共成功调解近4000件医疗纠纷案件，其中50%是通过医责险赔付的。“据统计，医院投保后，解决1起纠纷平均需要1周，而以前平均需要22天。”韩学军介绍说，接到省医疗责任保险事故鉴定委员会出具的保险赔款支付通知书后，承保公司必须在规定期限内向当事人支付保险赔款。

　　此外，医责险的保险范围也在不断扩大。北京市2005年出台的《实施医疗责任保险的意见》已将保险责任范围定义为“执业过失责任”，这就使保险范围不局限于医疗事故，还包括医疗机构的全部医疗过失，精神损害赔偿、尸体病理解剖费、鉴定费、查勘费、取证费、诉讼费及律师费等，也被明确列入医责险。在山西省，医责险则涵盖了医院告知不到位、护理不到位、病历书写不规范等管理不善的责任，医院误诊误治、用药不当、治疗不成功、抢救不及时等医疗过失的责任，并发症、猝死等医疗意外的责任等。

　　医责险尚有局限

　　那么，现行医责险是否能够视作化解医患纠纷的“灵丹妙药”？山西省卫生厅副厅长王峻表示，医责险确实对于减轻医院的赔付压力起到了一定作用，这也是卫生行政部门始终鼓励医疗机构参保的原因。但要彻底解决医患纠纷，还需要从多渠道入手进行综合治理，不能仅靠医责险。

　　王峻的忧虑正是基于我国的独特现实——一旦出现医患纠纷，相当数量的患者还习惯于以“闹医院”的方式来解决问题。山西省石楼县人民医院院长贾小强说，该院曾在两年前交过一次保费，但后来发现，很多患者根本不走调解途径，最后的结果是保险公司白得保费，赔患者的钱还得医院自己掏。

　　“到医调委来调解的患者有90%以上不知道医院参加了医疗责任险，大部分患者和家属首先想到的还是‘大闹多给钱，小闹少给钱’。”韩学军说。

　　此外，医责险的承保公司要考虑盈利，绝大多数情况下赔偿限额较低，无法真正起到转移医疗风险的作用。据福建省漳州市卫生局副局长钟敏跃介绍，2011年，该市医疗机构共投保695万元，受理医患纠纷155起，患者诉求赔偿金额达3735万元；实际解决126起，赔付812.6万元。可见，虽然保险公司在医责险这项业务上已是入不敷出，但仍不能完全满足化解纠纷的需求。业内人士提出，医责险带有较强的政策性，属保本微利型保险，目前投保机构面还不够广，保险业运营成本较高，需配合其他险种，按照“以险养险”的方式运作，才能保证可持续发展。

　　而医疗事故适用法律及赔偿标准不统一，也构成了医责险通行的一大阻力。钟敏跃介绍说，受到一些社会影响较大的高额赔偿案件影响，患方提出的索赔金额也逐年攀升。但按照《医疗事故处理条例》与《侵权责任法》法律条款计算出的赔偿金额却相差甚远，这导致在协商调解中极易产生争议。

　　链接

　　国外医责险的三种模式

　　■自保型（代表：美国、我国台湾地区）

　　美国绝大部分医院是私立医院，大部分医生是自由职业者，为了避免医疗事故和医疗意外可能带来的巨大经济损失，美国的执业医生基本上都购买了医疗责任保险。美国医生年平均收入约20万美金，其中约1.5万美金用于购买医责险，相当于其年收入的7.5％，而外科系统和产科等风险较大的医生每年投保费用可达5万~10万美金，高达年收入的40%~50%。

　　医患纠纷发生后，首先要经过医疗评审与监督委员会调解，调解不成提交法院诉讼，由陪审团判定医院及医生是否存在过错，再由法官判决赔偿费用，判决费用全部由保险公司支付。

　　由于美国医疗损害赔偿案件赔偿额偏高，导致全美范围内医疗责任保险费大幅度上升。一些医生甚至因不能支付高额保费用而改行，一部分保险公司也由于高额保费的赔付而破产。

　　为解决这一问题，互助自保的医疗责任保险公司应运而生。互助自保公司是非商业化的法人团体，投保人和被保险人合二为一，所有投保的医疗服务者都有权力通过决策机关参与公司经营，公司的经营结果和收益归全体成员所有。

　　■政府投保型（代表：英国、加拿大、我国香港地区）

　　采用这种模式的国家及地区的医疗服务属于福利性质，医院投入和支出主要靠政府投入，政府则靠税收支持医疗事业。因此医院和医生的医疗责任保险费用由政府支付，由保险公司运作。发生医疗损害后，先经相关的委员会调解，调解不成由法院审理判决，赔偿费用由保险公司支付。

　　■团体入保型（代表：日本）

　　1973年，日本医师协会创建了“医师职业责任保险制度”，为医疗纠纷的处理提供一种法庭外进行的类似仲裁的调节机制。日本医师协会作为一个团体与保险公司签订合同，对参保会员医师的医疗过失负有赔偿责任。47个都道府县医师协会还提供一种补充责任保险，以保证医疗纠纷的赔偿。       （ layke整理）