【摘要】  目的：探讨妊娠期合并贫血的病因、对母儿影响及处理。方法：本文通过对90例妊娠合并贫血患者的贫血原因,贫血程度的统计，对贫血孕妇妊娠过程及并发症发生，胎儿生长发育的情况进行分析。结果：妊娠期合并贫血的病因中，血液系统疾病占一定比例；妊娠合并贫血程度多为轻、中度，重度贫血较少,血液系统疾病引起的贫血多为中、重度；妊娠合并贫血患者，血小板减少多因血液系统疾病引起，减低程度多为中、重度减低;妊娠期合并贫血、合并血液系统疾病和血小板减少可增加对母儿的不良影响。结论：加强产前检查，早诊断、早治疗，选择恰当的分娩方式,降低围产期病死率。

　　【关键词】  妊娠；　贫血；　血液病；　血小板


    妊娠时机体发生一系列生理、生化及免疫方面的变化，当血液方面发生病理改变时，孕妇将出现贫血、出血、感染等症状。妊娠合并贫血是孕妇的常见病,国外报道一半以上妊娠妇女可发生程度不同的贫血,国内妊娠期妇女的发病率约为70％。贫血的原因以缺铁和叶酸缺乏多见,而B族维生素B12缺乏和再生障碍性贫血次之［1］。若不及时治疗,常常影响母子的健康,因此重视孕期贫血妇女,对提高妊娠妇女的生活质量,优生优育,具有至关重要的意义。

    1  临床资料 

    1.1  研究对象：自2003年1月～2006年12月，于我院就诊的90例妊娠期合并贫血患者。年龄20～42岁，孕周123   7周～40周，初产妇22人，经产妇68人。

    1.2  对照组：同期于我院就诊的765例非贫血妊娠期妇女，年龄20～40岁，孕周302   7～401   7周。

    1.3  诊断标准

    1.3.1  贫血的诊断标准：国内标准：血红蛋白（Hb）<110g/L及血细胞比容（HCV）<0.33［2］；国外标准：血红蛋白（Hb）<100g/L及红细胞计数（RBC）<3.5×1012/L或血细胞比容（HCV）<0.30［2］。

    1.3.2  贫血程度判定：轻度：血红蛋白＞90g/L；中度：血红蛋白：90～60g/L；重度：血红蛋白：60～30g/L；极重度：血红蛋白<30g/L。

    1.3.3  血小板减低程度轻度：75×109/L，中度：74～50×109/L；重度：49～2.5×109/L极重度：<2.5×109/L。

    1.3.4  血液病的诊断：依据张之南等主编的《血液病学》。

    1.4  统计分析：计量资料t检验，计数资料χ2检验。

    2  结果 

    2.1  妊娠合并贫血的病因：血液系统疾病占一定比例妊娠期合并贫血病因为多因素，本组研究对象中因血液系统疾病引起的贫血27例，占30％；非血液系统疾病62例，占68.9％；未明确诊断1例，占1.1％。

    2.2  妊娠期合并血液系统疾病的原因：由多种血液病引起妊娠期合并血液系统疾病有27例，按其发生比例依次为：再生障碍性贫血（AA）8例，占29.63％；巨幼细胞贫血6例，占22.22％，血小板减少6例，占22.22％；缺铁性贫血3例，占11.11％；免疫性全血细胞减少2例，占7.41％；系统性红斑狼疮（SLE）1例，占3.70％；骨髓异常增生综合症（RCMD）1例，占3.70％。见表1。表1  妊娠合并贫血患者中血液病的病因（略）

    2.3  贫血程度分析：妊娠合并贫血程度多为轻、中度，重度贫血较少；血液系统疾病引起的贫血多为中、重度。

    本研究中观察组轻度贫血40例，占44.44％，其中血液系统疾病有10例，占25％；中度贫血42例，占46.67％，其中血液系统疾病有10例，占23.81％；重度贫血8例，占8.89％，其中血液系统疾病有7例，占87.5％；极重度贫血0例。见表1。妊娠合并贫血患者中，血液系统疾病贫血组较非血液系统疾病贫血组引起中、重度贫血明显增加，具有显著性差异，P<0.05，结果详见表2。表2  血液病组与非血液病组贫血程度比较（略①与对照组相比P<0.05{NextPage}

    2.4  妊娠期合并贫血可增加对母儿的不良影响：妊娠合并贫血患者临床表现多为头晕、乏力，可引起妊娠期并发症多为妊娠期高血压疾病、胎膜早破、产后出血等，对胎儿产生的不良影响多为新生儿窒息、胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫等。本研究中贫血组发生产后出血2例，占5％，妊娠期高血压疾病14例，占35％，胎膜早破9例，占22.5％，新生儿窒息1例，占2.5％，胎儿宫内窘迫14例，占35％，合计40例；对照组组中发生产后出血12例，占6.19％，妊娠期高血压疾病22例，占11.34％，胎膜早破118例，占60.82％,新生儿窒息11例，占5.67％，胎儿宫内窘迫31例，占15.98％，合计194例。两组统计学比较，其中妊娠期高血压疾病、胎儿宫内窘迫贫血组与对照组有明显差异，两组并发症总和差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

    2.5  妊娠期合并贫血患者因血液系统疾病引起妊娠期及产后并发症比较：妊娠合并血液病患者出现妊娠期及产后并发症，多为妊娠期高血压疾病、胎膜早破、前置胎盘、产后出血等，并发症总和为6例，出现并发症比率为22.22％；非血液病组出现并发症总和为37例，发病率为59.68％。见表4。表4  妊娠合并血液病出现妊娠期及产后并发症（略）

    2.6  妊娠膈并贫血患者血小板减少病因及程度：妊娠合并贫血患者中，血小板减少多因血液系统疾病引起，减低程度多为中、重度。

    90例妊娠合并贫血患者出现血小板减少共21例，血小板减少病因多因血液系统疾病及妊娠高血压疾病引起；血小板减少程度除1例SLE患者为轻度减少外，其余均为中、重度减少；中度减少有3例，占4.76％，重度17例，占80.95％。见表5。表5  妊娠合并贫血患者血小板减少病因及程度（略）

    2.7  妊娠期合并贫血患者血小板减少可引起不良妊娠结局：研究对象中血小板减少孕产妇早产2例，引产4例，胎儿宫内窘迫6例，共14例，不良结果出现率为57.14％，妊娠期合并贫血患者中血小板减少组引起不良妊娠结局与妊娠期合并贫血患者非血小板减少组相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。表6  妊娠期合并贫血血小板减少引起不良结局比较（略）

    2.8  妊娠期合并贫血患者,因合并血液系统疾病,而产生的对胎儿的不良影响明显多于贫血患者非血液病组：妊娠期合并血液病明显影响胎儿情况，多为胎儿宫内窘迫、胎盘卒中、新生儿窒息、引产、早产、死胎等。观察对象中血液病组对胎儿产生不良影响的病例共14例，占51.85％，非血液病组对胎儿产生不良影响病例共19例，占30.65％。血液病组与非血液病组比较对胎儿产生不良影响总和差异有统计学意义（P<0.05）；且引产例数与新生儿Apgar评分差异均有统计学意义，见表7。

    3  讨论

    妊娠是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。贫血本身并非一种疾病的诊断，而仅代表许多不同原因或疾病引起的一系列临床表现。根据WHO的报告，正常妊娠的妇女的血红蛋白浓度较非妊娠妇女低10g/L，超过这一范围应认为存在贫血。王广文等［3］报道,北京市孕妇贫血率为14.9％,天津医学院附属医院门诊孕妇贫血率为60.5％［4］。表7  妊娠合并贫血对胎儿产生不良影响比较（略）

    妊娠相关贫血属多因性，目前所知以下诸因素有关：生理性“稀释血症”；缺铁；缺铁性贫血：按照我国的诊断标准，最新的统计资料显示，妊娠3个月以上的孕妇缺铁性贫血为19.28％［5］；叶酸缺乏；巨幼细胞贫血；再生障碍性贫血。在本研究中妊娠期合并贫血病因中血液系统疾病引起的占有一定的比例，随着经济发展，人们生活状态改变，快餐食品大量进入家庭、使许多人微量营养素摄入量减少。另外，化工业发展和居室装修等增加了有毒有害物质接触量，结果是血液系统疾病发生率逐年增高。有文献报道，妊娠合并血液病的患病率呈上升趋势［6］。此外，有文献报道,妊娠相关血液病中,缺铁性贫血(IDA)占首位;其次为巨幼细胞性贫血,国外0.6％～4.2％,国内1.05％～2.52％［7］;再生障碍性贫血发生率为9‰［8］;特发性血小板减少性紫癜的发生率为2.4‰～3.0‰［9］;妊娠合并MDS［10］、急性白血病非常少见。但本研究显示妊娠期贫血中血液病因素不再是缺铁性贫血占主要比例，考虑与生活水平升高，营养补充充分有关。故对待妊娠期贫血患者应详细询问病史，全面检查寻找病因，格外重视血液系统其他疾病的发生。

    妊娠合并贫血时由于受到缺氧因素的影响，使各种并发症发生率增加，贫血与妊娠不良结果存在因果关系［11］。母体贫血，胎盘氧供应不足，常导致胎儿宫内生长受限、低体重儿及早产儿的发生。新生儿发病率和死亡率均增高。胎死宫内的发生率增加6倍，其中50％是缺氧所致。临产后胎儿窘迫发生率可高达35.6％，新生儿窒息、缺血缺氧性脑病增多，甚至造成死产。胎儿、新生儿缺乏叶酸可引起先天性神经管畸形（脊柱裂、无脑儿等）、智力低下及机体免疫力低下等。本研究显示贫血组较对照组明显增加了对母儿的危害，其中发生妊娠期高血压疾病和胎儿宫内窘迫在两组间有显著性差异。

    妊娠期合并贫血患者中血液病因素可以增加对母儿的危害。再生障碍性贫血患者的贫血，可影响胎盘对氧的输送，易造成流产、早产、胎儿宫内发育迟缓，尤以孕中期以后胎儿需氧量大，易造成宫内死亡；巨幼细胞贫血：妊娠期巨幼细胞贫血主要也是叶酸缺乏所致。叶酸或维生素B12缺乏，可导致流产和胎盘早剥［12-13］，也可引发妊娠期高血压疾病［14］。叶酸对妊娠早期胎儿中枢神经系统发育极为重要，妊娠期前3个月叶酸缺乏，69％婴儿有神经管缺陷，出现脊柱裂或脑积水，也可导致胎盘剥脱、自发流产、胎儿体重及身长均减少等。缺铁性贫血：轻度缺铁性贫血对孕妇影响不大，重症贫血时，可导致心肌缺氧引起贫血性心脏病，严重可导致充血性心力衰竭。贫血致孕妇抵抗力降低，易发生产褥感染、孕妇骨髓和胎儿是铁的主要受体组织，由于铁通过胎盘是单向运输，胎儿的缺铁程度不会太严重；但孕妇患重症贫血时，胎盘的氧供和营养物质不足以补充胎儿生长发育所需，可以引起胎儿生长受限、胎儿窘迫、早产或死产，出生的婴儿也易发生贫血。在本研究中，各种类别血液病引起妊娠期及产后并发症与非血液病组引起该并发症比较无统计学意义，考虑为本组观察对象有限，但根据文献报道仍认为妊娠合并血液系统疾病增加母儿的危害，更应给予重视。

    血小板减少是指血小板质和量发生异常，以凝血功能障碍、出血为特点的疾病。妊娠合并血小板减少可由多种内科合并症和妊娠并发症一起，妊娠合并血小板减少可由多种疾病引起,对母儿的危害分析如下：妊娠期血小板减少症(gestational throm bocyt- openia，GT)是是产科自限性疾病，对孕妇与围生儿无不良影响，只需密切观察，不必治疗，但注意与其他血小板减少疾病鉴别。妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders complicating pregnancy） 是妊娠期特有的疾病，子痫时血小板减少的最大危险在于胎盘破裂和流产。 HELLP综合征（hemolysis，elevated serum level of liver enzymes，and low platelets） 是以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症。文献报道［15］ ,HELLP 综合征的患病率占重度妊高征的4％～16％ ,发病率的差异与诊断标准及分类方法不同有关。本组HELLP 综合征占重度妊高征的5. 6％。免疫性血小板减少性紫癜（immunethrom bocyto- penia ，ITP）是一种自身免疫性疾病，妊娠妇女发生该病后，抗血小板抗体便可进入胎儿循环，造成胎儿血小板减少，可有颅内出血的危险，因此应特殊处理。在本组研究中，血小板减少可由多种因素引起，而再生障碍性贫血及妊娠期高血压疾病引起血小板减少所占比例较大。血小板减少组对母儿产生不良影响较非血小板组有明显差异。应注意对妊娠期合并血小板减少疾病的病因诊断及针对性治疗，减低其对母儿的危害。