【摘要】  目的：探讨腹腔镜手术在妇科疾病诊治中的临床应用价值。方法：回顾性分析我科8个月来115例妇科疾病患者实施腹腔镜手术的临床资料，不同的疾病采用不同的手术方式。结果：全部手术均获成功，成功率100％，术中出血2～800ml，平均61.54ml。结论：腹腔镜手术治疗妇科疾病其适应证与开腹手术相同，对需要保留生育功能的患者尤为适用。与开腹手术相比具有患者创伤小、恢复快、并发症少等优点。

　　【关键词】  腹腔镜术；宫腔镜检查；妇科手术；妇科疾病

     妇科腹腔镜手术具有患者创伤小、术后盆腹腔粘连少、恢复快等优点，越来越受到患者青睐，随着手术的不断开展，手术适应证越来越广，几乎包括所有妇科疾病，2006年11月至2007年6月我院应用腹腔镜手术治疗妇科疾病患者115例，取得较满意的结果，现报道如下。

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  患者20～58岁，未婚7例，已婚108例，其中不孕症33例，卵巢肿瘤30例，子宫肌瘤19例，异位妊娠8例，子宫畸形6例，子宫肌瘤并附件包块5例，子宫腺肌瘤4例，盆腔痛2例，子宫颈原位癌1例，子宫内膜癌0期1例，子宫肌瘤合并子宫腺肌瘤1例，卵巢肿瘤合并子宫不全纵隔1例，子宫肌瘤合并IUD嵌顿1例，乳腺癌术后1例，IUD异位1例，子宫肌瘤合并子宫脱垂1例。17例有腹部手术史,其中剖宫产手术7例，结扎术5例，子宫全切除术1例，宫外孕输卵管切除术2例，阑尾切除术1例，腹腔镜手术1例。

    1.2  手术方法  术前准备同常规开腹手术，无性生活史患者采用平卧位，余均采用膀胱截石位，术中根据需要调整体位。所有患者均实施气管插管全麻，腹部穿刺于脐孔偏上、下及下腹两侧（相当于麦氏点水平）无血管区，必要时在脐下左旁开6cm处增加一穿刺孔。

    1.2.1  宫腔镜、腹腔镜联合诊治输卵管性不孕  33例不孕症中原发不孕12例，继发不孕21例；病因有宫外孕术后切除一侧输卵管后4例，宫外孕保守手术后3例，2次宫外孕1例，人流大于2次后8例，人流1次后8例，药流后3例，取环后4例，梅毒治疗后1例；术中见盆腔粘连24例，附件包块3例，子宫肌瘤3例，多囊卵巢1例，输卵管伞端闭锁一侧7例、两侧9例，输卵管间质部阻塞10例，宫腔粘连1例；采用剪刀或单极电切行盆腔粘连松解，解剖层次清楚后行通液检查，输卵管远端不通、积水或盲端者用剪刀剪开伞端行输卵管造口，如仍不通或近端不通可在腹腔镜监视下行宫腔镜下输卵管口插管通液，将外径1.4～1.6mm医用塑料输卵管间质部导管经宫腔镜操作孔插入输卵管2～3mm，注入生理盐水、利多卡因、庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶，美兰液观察输卵管通畅情况，宫腔镜、腹腔镜联合手术29例；术后双侧输卵管均通畅19例，双侧不通5例，1例通畅9例；术后随访18例，7例输卵管双侧通畅，6例输卵管通而不畅，5例输卵管1侧通畅；已有4例受孕，受孕率为22.22％，分别于术后1、4、6、9个月受孕，1例于孕70余天稽留流产。

    1.2.2  卵巢良性囊肿或卵巢畸胎瘤剥除术  32例中巧克力囊肿10例、畸胎瘤5例、黄体囊肿5例、单纯性囊肿5例、黏液性囊腺瘤3例、浆液性囊腺瘤2例、滤泡囊肿1例、卵巢冠囊肿1例；双侧8例；盆腔粘连分离10例；术中先分离粘连、解剖层次清楚后用单极电凝切开卵巢表面皮质，再用分离钳钝性分离囊壁与卵巢包膜间隙，剥离囊肿，巧克力囊肿或肿瘤较大也可穿刺吸净囊液后再剥离囊壁，囊肿剥除后放入自制垃圾袋中取出，如剥离面出血少可用单极或双极电凝止血，出血多者用10薇乔线“8”字缝合止血，剥除肿瘤体积最大约13cm×10cm×10cm。

    1.2.3  子宫肌瘤切除术  25例子宫肌瘤切除术，其中多发性肌瘤12例，壁间肌瘤27个，浆膜下肌瘤26个，粘膜下肌瘤1个，肌瘤直径最大约8cm，肌瘤最多13个，术中用单极电凝切开肌瘤突出部位浆肌层，深达瘤体，见肌瘤外翻，抓钳钳夹肌瘤，沿肌瘤包膜钝性分离挖出肌瘤，瘤体小可直接自下腹切口取出或切小后直接取出，瘤体大者用肌瘤旋切器切成＜1cm条状后取出，13例使用旋切器，取出最重的肌瘤约300g，术后盆腔置引流管2例，均于术后2～3d拔除。术中出血20～800ml，平均126.53ml，手术时间60～295min，平均109.48min。

    1.2.4  异位妊娠手术  8例中3例无生育要求，行患侧输卵管切除术，其中1例用双极电凝输卵管系膜及峡部后切除患侧输卵管，2例用10薇乔线套扎输卵管系膜及峡部3次后单极切除患侧输卵管；5例有生育要求，行输卵管切开取胚术，单极电刀于孕卵着床部位表面输卵管切开，取出胚囊，取净后电凝止血4例，1例用30可吸收线缝合创面止血，其中1例术中未见典型绒毛，于局部注射MTX 5mg，此例术前βHCG 2 229mⅣ/ml，术后6d βHCG降至117.52mⅣ/ml；术中盆腔积血0～400ml，平均122.5ml，术前βHCG（ 439.5～2 229）mⅣ/ml，术后常规每周复查一次血βHCG直至正常。

    1.2.5  子宫腺肌瘤病灶切除术  子宫腺肌瘤5例，痛经者4例，3例经期需服止痛药；均有妇科手术史：2例人流史，2例结扎史，1例放环史；伴月经量多3例；3例查CA125升高；用单极于瘤体突出部位切除大部分病灶，最大切除范围5cm×5cm×3cm，单或双极电凝止血后，10薇乔线“8”字或连续缝合子宫创面、修复子宫；术后4例放置盆腔引流管，术后3～4d拔除；术后建议GnRHa治疗3～6个月。术后随访均GnRHa治疗3个月，经量减少、痛经减轻明显，其中1例术前痛经明显，术后无痛经。{NextPage}

    1.2.6  附件切除术  共13例，其中卵巢囊肿5例，4例行双附件切除术、1例单侧切除术；输卵管积水4例，3例行输卵管双侧切除术、1例单侧切除术；异位妊娠3例均行一侧输卵管切除术；乳腺癌术后化疗后1例行双侧附件切除术。附件切除者用单或双极电凝输卵管峡部及卵巢固有韧带及骨盆漏斗韧带后单极电切或剪刀去除附件；输卵管切除者用单或双极电凝输卵管峡部及输卵管系膜后单极或剪刀去除病变输卵管，有3例采用套扎后切除，10号薇乔线于蒂部套扎3次后，剪刀或单极切除。

    1.2.7  腹腔镜辅助下阴式子宫切除术  本组共5例，其中子宫肌瘤2例，子宫腺肌瘤1例，子宫颈原位癌1例、子宫内膜癌0期1例；先用双极电凝钳分次钳夹、电凝、切断圆韧带、输卵管及卵巢固有韧带，如需切除附件同法处理骨盆斗韧带，切除的残端用10薇乔线缝扎加固止血，剪开子宫膀胱腹膜返折，下推膀胱，继续电凝宫旁组织至子宫动、静脉，转阴式手术。切除子宫最大如孕3月余，手术时间130～200min，平均170min，出血100～450ml，平均230ml。

    1.2.8  子宫畸形行宫腔镜、腹腔镜联合手术  6例中5例子宫纵隔（4例不全纵隔，其中1例双宫颈、双阴道；1例完全子宫纵隔并阴道中隔），1例双子宫合并阴道斜隔；先兆流产史1例、稽留流产史1例、足月难产1例、痛经2例、子宫异常出血1例。首先腹腔镜探查，了解子宫形状，排除双角子宫、鞍状子宫、双子宫后行宫腔镜下子宫纵隔电切术，术后透光试验检测子宫底均匀情况，并宫腔放置节育器3～6个月防止宫腔粘连，应用人工周期治疗3～4个月，使内膜迅速生长、防止宫腔粘连，取环时再次宫腔镜检查，见宫腔光整，内膜生长良好。

    1.2.9  腹腔镜下取出异常节育环术  2例中1例患者放环20年，绝经1年，取环失败，宫腔镜下未见宫内节育环，腹腔镜下见多发性子宫肌瘤，切出肌瘤后见环嵌于肌层取出；1例放环3年，带环妊娠1次，半年前结扎时发现宫体有异物感，宫腔镜、腹腔镜联合手术发现该患者为双子宫、单宫颈，右侧子宫前壁下段近膀胱处见IUD尾丝，腹腔镜下取出。

    1.2.10  腹腔镜下圆韧带悬吊术  该患者子宫肌瘤并子宫脱垂Ⅰ度，腹腔镜下见两侧圆韧带细长、松，行双侧圆韧带悬吊术，7号丝线于双侧宫角外4cm处缝扎圆韧带，于双侧阔韧带无血管区打洞，双圆韧带缝扎线分别通过此两侧洞，在子宫后壁结扎，缩短圆韧带、固定子宫。

    2  结  果

    本组115例腹腔镜手术（其中宫、腹腔镜联合33例）均镜下完成，成功率100％，术中出血2～800ml，平均61.54ml，手术时间25～295min，平均96.17min，术后体温：3例＞38℃一次，43％体温在37.5～38℃，55％在37.5℃以下，术后平均住院5.29d，无损伤、术后感染等并发症发生。

    3  讨  论

    3.1  腹腔镜诊治妇科疾病适应证广，并发症少，有广泛的应用前景  本组腹腔镜手术适应证广，包括十几种妇科疾病，手术种类也有十几种，而且患者创伤小、恢复快，住院时间短，疼痛轻，术后24h内均能下地活动、进食，尤其术后发热极少，且可多次手术，与开腹手术相比有明显的优点，对需要保留生育功能的患者尤为适用。腹腔镜手术不仅限于妇科良性肿瘤，也可用于部分恶性肿瘤，尤其是恶性肿瘤早期。

    3.2  宫腔镜、腹腔镜联合手术对诊治不孕症及生殖道畸形具有独特的优势  宫腔镜、腹腔镜联合手术即可了解患者盆腔情况，解决盆腔粘连、输卵管远端阻塞等所致的不孕，又同时能通过宫腔镜了解因宫腔粘连、子宫肌瘤、子宫畸形等宫内病变所致的不孕，并在腹腔镜监视下宫腔镜下插管通液了解输卵管是否通畅，既达到诊断明确，又能同时治疗，实现两种手术的优势互补，患者只经历一次麻醉，减低了手术风险，减少了治疗周期；诊断生殖道畸形更明了，既了解宫腔情况，又了解盆腔情况，同时治疗。本组资料说明慢性盆腔感染为原发不孕的主要原因；而多次妇科手术是导致继发不孕的主要原因，尤其人流后继发感染可致宫腔粘连、输卵管阻塞；宫外孕手术后均可能导致输卵管不通；对有生育要求的患者，处理宫腔粘连、宫内膜息肉等使用电切术时尤其要慎重，尽量少破坏子宫内膜，以免再次粘连或增加妊娠后流产、早产、胎盘粘连、胎盘植入、产后出血的发生；对有盆腔粘连或行输卵管手术的患者，尽可能在手术后1～2个月再次通液，以免再次粘连。有的术中输卵管通畅，术后一个月通液就通而不畅，对这类患者应积极治疗，越早越好，回顾已受孕的4例患者，有的术中粘连严重，有的输卵管盲端，经分离粘连、造口，只要有一侧通畅，均有受孕可能。6例子宫畸形，宫、腹腔镜联合检查确诊，有5例为子宫中隔，腹腔镜检查排除双子宫、马鞍状子宫、双角子宫后宫腔镜下行中隔电切术。

    3.3  腹腔镜手术是诊治子宫内膜异位症的金标准  子宫内膜异位症具有患者年轻、影响生育、易反复复发、药物治疗较困难（对药物不敏感、副作用大、价格贵）、易发生破裂引起急腹症、有恶变的风险［2］等特点，尤其对要求保留生育功能、卵巢功能的患者更适合腹腔镜手术治疗。本组子宫内膜异位症16例，卵巢巧克力囊肿10例，占卵巢囊肿32例的31.25％，均在腹腔镜下得到确诊，并给予分离粘连、恢复解剖层次，剥除囊肿，保留卵巢功能，术中尽可能保留正常的卵巢组织，卵巢剥离面尽可能少电灼，尤其在卵巢门处，以免热损伤破坏卵巢功能，出血多者尽可能缝合止血，避免术后发生卵巢早衰［3］。6例子宫腺肌瘤，4例痛经严重，有5例在腹腔镜下给予病灶大部分切除，此方式适用于要求保留子宫，尤其要求保留生育功能的患者，术后均药物（GnRHa）巩固治疗3个月，大部分病例得到缓解，部分得到治愈；1例行腹腔镜辅助下阴式子宫全切除术治愈。

    3.4  腹腔镜诊治异位妊娠方法好、创伤小、安全可行  异位妊娠发病率高，起病急，以往常因患者休克、腹腔积血多等作为急诊行开腹手术，随着妇科腹腔镜手术的发展，技术的娴熟，腹腔镜诊治异位妊娠逐渐受到重视且患者乐于接受，尤其是尚未生育的患者。文献报道［4］，腹腔镜治疗输卵管妊娠复通率高达90.74％，远高于开腹手术（58.33％），保留输卵管宫内妊娠率为61.40％，再次异位妊娠率为15.40％，切除患侧输卵管宫内妊娠率为38.10％，再次异位妊娠率为9.80％，腹腔镜下输卵管妊娠部位开窗清除妊娠病灶，手术操作空间大，视野清，可最大程度清除病灶，最小程度损伤输卵管肌层及血运，本文8例均成功，无持续异位妊娠，手术时间短，恢复快。

    3.5  穿刺口的选择对手术的成功至关重要  常规腹腔镜手术的穿刺口为3个，穿刺点于脐孔或偏上、下及下腹两侧（相当于麦氏点水平）无血管区。对于子宫或盆块较大的病例，第一穿刺孔应选择脐上，暴露和操作的空间相对大，中孕的腹腔镜手术第一穿刺口应在脐至剑下；对可能缝合较困难的腹腔镜手术，切口的选择尤为重要，如术者双手操作，下腹两穿刺口宜靠近，两人操作宜远；也可在脐下左旁6cm再增加一穿刺口，这时左下穿刺口宜偏外侧，利于术者自行操作。