【摘要】目的探讨妊娠合并甲状腺功能低减(甲减)患者的围产期发病率、药物治疗剂量及母要结局。方法收集我院1995年1月—2006年5月收治的3l例妊娠合并甲减患者的临床资料，3l例患者均在产科高危门诊定期保健，每1.0—1.5个月监测1次甲状腺功能，并与内分泌科合作调整患者的左旋甲状腺素剂量。对患者的围产期保健、药物治疗量及母婴结局进行回顾性分析。结果(1)发病率：我院近11年来妊娠合并甲减的发病率为1.27‰(31／24327)[0.19‰(1／5251)～2.32‰(15／6456)]。(2)左旋甲状腺素用量：左旋甲状腺素的平均剂量孕前、孕早期、孕中期、孕晚期、产后分别为(33±35)、(51±36)、(68±42)、(76~42)、(38±34)μg／d，孕早期及产后与孕前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；孕中期及孕晚期与孕前比较，左旋甲状腺素应用量明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)，整个孕期的左旋甲状腺素平均用量比孕前增加约35％。(3)妊娠结局：3l例< font="">患者中有5例妊娠期糖代谢异常，发生率为16％(5／31)；1例胎儿六指畸形，1例新生儿窒息(Apgar评分1分钟7分，5分钟10分)；31例患者中无一例围产儿死亡，无新生儿先天性甲减。结论妊娠合并甲减发病率逐年升高。孕期需及时增加左旋甲状腺素用量，对改善妊娠合并甲减患者的妊娠结局具有良好的治疗作用。

      妊娠合并甲状腺功能低减(甲减)是一种较少见的妊娠合并症，文献报道其发生率为0.57‰-
0.625‰。甲减患者常由于月经迟发、不规则、量多、不排卵等原因而导致不孕。即使妊娠，妊娠合并甲减患者也易并发流产、早产、胎儿生长受限(FGR)、胎儿畸形及死产，围产儿的发病率及死亡率很高。妊娠合并甲减患者孕期易并发子痫前期、胎盘早剥、糖尿病、贫血等并发症。且需要孕
期持续服药治疗，妊娠结局与围产期监护与治疗效果的关系密切。本研究对我院11年来收治的31例
妊娠合并甲减患者的临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。


      资料与方法

      一、资料来源

      1995年1月-2006年5月我院产科共有24327例产妇分娩，其中妊娠合并甲减患者31例。
患者年龄26至39岁，平均(31.6±3.2)岁，初产妇29例，经产妇2例。有甲亢史患者14例，其中孕前明确诊断甲减11例，在服用左旋甲状腺素治疗过程中妊娠。另外3例孕期定期产检，分别于孕35及36周诊断为甲减，加服左旋甲状腺素治疗，1例于孕38周时诊断为亚临床型甲减，但未服药。无甲亢病史患者15例，妊娠前诊断甲减12例，6例孕前一直服用左旋甲状腺素治疗，2例孕前间断服药；孕期产检发现甲减2例，均服用左旋甲状腺素治疗，1例检查发现亚临床型甲减，但未服药。甲状腺癌术后发生甲减2例，孕前在服用左旋甲状腺素治疗过程中妊娠。

       既往孕产史：3例患者孕前患甲减病史，有自然流产史共5次，1例患者2年前有孕28周胎死宫内史，检查发现患甲减，1例患者有呆小病儿分娩史。

      二、方法

      采用回顾性分析方法对31例妊娠合并甲减患者的临床资料进行分析。

      1.诊断：31例患者均结合病史、症状与体征，并通过甲状腺功能测定而确诊。甲状腺激素的测定应用德国进口仪器(ADVIACENTAURIMMUNOASSAYSYSTEM)采用化学发光法，血清中促甲状腺素(TSH)水平>5.50pmol／L(正常值为0.35～5.50pmol／L)，甲状腺素(IT4)水平<11.48
pmoL／L(正常值为11.48～22.70pmol／L)诊断为甲减，TSH水平升高，而水平正常为亚临床型
甲减。

      2.监测及治疗：孕前诊断甲减患者均在我院产科高危门诊定期产前检查，监测患者及胎儿情况，同时与内分泌科密切合作，每1.0～1.5个月监测1次患者甲状腺功能，并根据甲状腺功能检查结果，调整左旋甲状腺素用量。孕期确诊的甲减患者根据甲状腺功能检查结果加服左旋甲状腺素，定期监测甲状腺功能，调整用药剂量，使甲状腺功能尽早达到并维持在正常水平。

       三、统计学方法

       采用SPSSIO.0统计软件分析，计量资料用元±s表示，数据处理采用t检验，药物剂量的比较，采用单因素方差分析。

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  结果

       一、发病率

      我院11年来妊娠合并甲减的发病率为1.27‰(31／24327)。1995--1997年、1998--2000年、2001--2003年、2004--2006年5月的妊娠合并甲减的发病率分别为0.19‰(1／5251)、0.96‰(6／6233)、1.41‰(9／6387)、2.32~／oo(15／6456)，各阶段发病率呈逐年上升趋势，但相互比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

      二、孕前、孕期及产后左旋甲状腺素剂量服用情况

      31例患者中有25例孕期持续用药，分娩时甲状腺功能正常者23例。左旋甲状腺素的平均剂量
孕前、孕早期、孕中期、孕晚期、产后分别为(33-I-35)、(51-I-36)、(68-I-42)、(76-I-42)、(38-I-34)g／d，孕早期及产后与孕前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；孕中期及孕晚期与孕前比较，左旋甲状腺素服用量明显增加，两者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。围产期左旋甲状腺素用量为25～125g／d，平均为(55±40)d，整个孕期左旋甲状腺素平均用量增加约‰，分娩后左旋甲状腺素用量基本恢复到孕前水平。< p="">

      三、妊娠期并发症及妊娠结局

      31例患者中除2例早产外，其余29例均为足月分娩。分娩孕周平均为(38.3±1.7)周。阴道顺
产16例(51.6％)，产钳助产3例(9.7％)，剖宫产12例(38.7％)。新生儿出生体重1850～3950g，平均为(3115±438)g。31例患者中糖代谢异常5例[1例糖尿病合并妊娠，1例葡萄糖耐量低减(GIGT)，3例妊娠糖尿病(GDM)]。5例糖代谢异常患者中有3例予饮食控制，适当运动后血糖基本正常；另2例饮食控制后血糖仍高，在加用胰岛素治疗后正常。妊娠合并甲减患者的糖代谢异常发生率高达16.1％(5／31)，明显超过我院同期孕妇糖代谢异常的发生率(7.3％，1499／20512)。妊娠期并发FGR2例(6.5％)，轻度子痫前期2例(6.5％)，轻度贫血3例(9.7％)，早产2例(6.5％)。31例患者中无一例围产儿死亡，无一例新生儿发生先天性甲减。31例患者中发生胎儿六指畸形1例，新生儿窒息1例(Apgar评分1分钟7分，5分钟10分)，未见其他围产儿并发症。

      四、产后随访

      于产后42d随访31例患者的甲状腺功能情况及左旋甲状腺素用药量，新生儿住院期间行甲状腺
功能检查及追访足跟血结果，均无甲减发生。

      讨论

      一、妊娠合并甲减的发病率

      妊娠合并甲减的发生率既往很低，Montoro1997年报道为0．5‰～0．625‰，但近年来，Blazer等及Casey等分别报道的妊娠合并甲减的发病率为0.9％和2.3％。妊娠合并甲减的发病率不同，可能与各医院疾病的筛查方法有关。本研究显示，近11年来我院妊娠合并甲减的发病率为1．27‰，(0.19‰～2.32‰)，呈逐年升高的趋势。未治疗的甲减患者常无排卵，且甲减多在青春期前已经存在，可导致性腺及性器官发育障碍，从而引起闭经和不孕。随着医学技术的发展，对原发性甲减及继发性甲减的治疗效果不断提高，甲亢治疗后发生甲减的患者及轻度原发甲减患者经过治疗是可以妊娠的，但由于孕期病情容易波动，增加了孕期保健及治疗的难度。因担心疾病及其治疗会对胎儿产生影响，许多患者曾放弃妊娠。我院近11年来甲减患者的妊娠率明显提高，体现了医生对该病的认识以及对高危患者的筛查及治疗的重视。

       二、妊娠合并甲减对孕妇的影响

       妊娠合并甲减患者，子痫前期的发生率为44％，胎盘早剥及产后出血的发生率各为19％。甲
减孕妇合并妊娠期高血压疾病的发病率很高。据Anna等报道，子痫、子痫前期及妊娠高血压的发
病率分别为22％、15％和7.6％。另外，甲减患者及亚临床型甲减患者若分娩时甲状腺功能异常，发展为妊娠高血压的比率分别为36％及25％。为什么分娩时仍为甲减的患者妊娠期高血压的发病率较分娩时甲状腺功能正常的高血压的发病率高，其原因还不清楚，但在非妊娠女性中甲减是患高血压疾病的危险因素。本组病例中仅有2例(6.5％)发生轻度子痫前期，孕期均服用左旋甲状腺素治疗，孕期血压平稳，经过顺利，并足月分娩。其发病率明显低于文献报道。我们认为，甲减患者孕期给予足量的左旋甲状腺素治疗，使甲状腺功能尽早达到并维持正常水平，是预防子痫前期发生并有效控制病情进展的关键。

      {NextPage}贫血是甲减患者常见合并症，甲状腺素缺乏会使造血功能受到抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏，使铁及维生素B12：吸收障碍，2／3的甲减患者有轻、中度贫血或小红细胞性贫血，少数有恶性贫血。甲减患者的贫血多数为缺铁性贫血。如需补充铁剂，需要与左旋甲状腺素服药时间间隔2h，以利药物吸收。本组31例患者中仅有3例合并轻度贫血，其发病率明显低于文献报道。分析原因考虑，与我院甲减患者多在孕前发现并积极给予左旋甲状腺素替代治疗有关，加上孕期严密监测并予抗贫血治疗，产时经过顺利，未发生产后出血。尽管我们对妊娠合并甲减患者进行严密监护及
治疗，但本组患者中糖代谢异常的发病率高达16.1％，明显超过我院近10年孕妇糖代谢异常发生
率的7.3％(1499／20512)。lois和Charles报道51例孕前甲状腺功能正常的1型糖尿病孕妇的检
测结果，发现妊娠期有26例(50.98％)甲状腺功能异常，其中8例(15.69％)发生甲减。lois和
CharlesL认为，孕妇患1型糖尿病是发生妊娠期甲减的危险因素。1型糖尿病患者在妊娠期及产后1
年内甲状腺功能异常的发生率高于正常人群，为评估其患病率和高危因素，Robert等对126例1型
糖尿病患者进行了前瞻性队列研究，于妊娠前、妊娠期及产后1年内监测甲状腺功能，其中82例完成了监测，结果发现，22.5％的患者在早孕期发生了甲状腺功能异常，18.4％的患者在晚孕期发生了甲状腺功能异常，主要表现为亚临床型甲减，产后1年内甲状腺功能异常的发生率为10％。研究认为，高龄及甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-ab)阳性是1型糖尿病患者妊娠期及产后发生甲状腺功能异常的高危因素。Robert等建议，对1型糖尿病患者妊娠前进行TSH及TPO-ab筛查，有可能减少新生儿因孕妇甲状腺素水平不足而引起的神经运动异常。

      由于本组样本量不大(31例)，妊娠合并甲减与发生糖代谢异常的关系还需要进行大样本的流行病学调查及临床研究。但研究结果提示，临床医生应高度重视糖代谢异常孕妇甲状腺功能的筛查，目前国内还没有关于糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的研究。由于甲减合并妊娠对母儿危害极大，在以后的临床工作中，应加强糖代谢异常孕妇甲状腺功能方面的检查，能够早期发现甲状腺功能异常患者，并给予有效治疗，以减少其发病率及母儿并发症。

      三、妊娠合并甲减对胎儿的影响

      胎儿甲状腺于孕10～12周开始形成，胎儿的下丘脑、垂体、甲状腺轴开始形成并分泌甲状腺激
素，胎儿甲状腺激素水平对胎儿脑的发育有重要作用。甲状腺激素可以透过胎盘，动物实验显示，可以在胎儿体内检测到母体的T4，胎儿甲状腺形成以前，胎儿甲状腺激素完全依赖母体供应，胎儿
后天的神经及运动技能的发育依靠母体健全的甲状腺功能。胎儿脑发育的第一个快速发育期在妊
娠4—6个月，如这一阶段母体甲腺激素供应不足，可以导致胎儿神经发育障碍，而且这种损伤是不可逆性的。Haddow等的研究表明，亚临床型甲减孕妇的后代，在7—9岁时的平均智商水平为103
分，比正常孕妇的后代同时期平均智商水平为低，提示即使孕妇患有轻度甲减，胎儿的神经发育也会受到影响。先天性甲状腺功能低下的患儿，其脑部损伤至少有一部分是在宫内造成的。而妊娠早期治疗对降低胎儿并发症最为重要，患有甲减孕妇经过适当的甲状腺素片治疗，儿童智力发育将不会受到影响。本研究提示，通过重视甲减孕妇左旋甲状腺素量的调整，维持孕妇甲状腺功能正常，本组中无一例新生儿甲减发生，但缺乏对甲减孕妇后代的远期随访。因此，及时发现孕妇伴有甲状腺功能异常是孕期保健必不可少的部分¨。对妊娠合并甲减的孕妇早期诊断，尽早给予甲状腺素治疗，是预防胎儿及新生儿因甲状腺激素水平不足而引起的神经发育障碍的重要措施。

      四、孕期监测及治疗

      孕期每1.0—1.5个月监测1次甲状腺功能，根据孕妇甲状腺激素水平，适当调整左旋甲状腺素的剂量。治疗目的在于及时足量补充外源性左旋甲状腺素，纠正母体甲状腺激素水平的不足，积极进行宫内治疗，以保证妊娠早、中期母体对胎儿甲状激素的供应。有文献报道孕期甲状腺素的需求量比孕前增加25％一50％¨。本研究发现，早孕期及产后的左旋甲状腺素的平均用量与孕前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但中孕期及晚孕期与孕前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，整个孕期左旋甲状腺素平均用量增加约35％，产后患者左旋甲状腺素用量基本恢复到孕前剂量。< p="">

      甲亢治疗后发生甲减的概率很高，本组中l4例患者有甲亢治疗史。孕期甲减或亚临床型甲减因其早期缺乏特异性症状及体征，因此往往容易漏诊。很多研究表明，即使是亚临床型甲减，对胎儿脑发育也会有很大影响，孕妇甲减对胎儿神经及智力发育的危害引起了医学界的高度重视。目前国际上已将具有甲减或自身免疫性甲状腺炎病史者，以及具有甲状腺疾病或其他自身免疫性家族史者定为高危人群，孕期筛查和治疗高危人群对母儿健康及提高后代智力水平具有重要意义。在临床实践中，往往忽视了对亚临床型甲减患者的筛查。妊娠合并甲减患者糖代谢异常发生率明显升高，目前国内尚未见这方面研究，在以后的临床工作中，应加强妊娠合并糖代谢异常患者的甲状腺功能检测。

      总之我们认为，应对高危人群进行甲状腺功能筛查，筛查时间以孕前及孕早期为宜，我们应对妊娠合并甲减有充分认识，并向患者宣教，争取患者配合，在孕前或孕早期筛查，争取作到早诊断，早治疗，严密监测孕妇、胎儿以及分娩情况，对改善甲减孕妇母儿结局具有一定的临床价值。