【摘要】　目的:评价经腹全子宫切除术(TAH),阴式子宫切除术(TVH),腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH)及腹腔镜下全子宫切除术(LTH)4种术式的临床应用效果。方法:回顾性分析TAH60例,TVH38例,LAVH32例,LTH25例的临床资料。结果:4组患者无并发症发生,手术时间LTH组(119·24±12·3分钟)显著长于TVH组(76·67±8·86分钟)、TAH组(86·62±18·98分钟)和LAVH组(92·48±14·84分钟);术中出血量TAH组(158·28±50·38ml)多于TVH组(90·72±60·28ml)、LAVH组(80·89±16·24ml)和LTH组(89·92±20·32ml);术后排气时间TAH组(38·26±13·45小时)显著长于TVH组(25·72±2·43小时)、LAVH组(21·02±4·83小时)和LTH组(22·24±6·84小时);术后镇痛率TAH组(91·7％)显著高于TVH组(21·1％)、LAVH组(12·5％)和LTH组(24·0％)。术后住院时间TAH组(9·24±0·98天)显著长于TVH组(5·32±0·83天)、LAVH组(4·02±0·40天)和LTH组(4·24±0·08天)。结论:TVH、LAVH和LTH创伤小、患者痛苦少、术后恢复快。4种术式均为子宫切除的有效术式,各有
利弊,根据患者的具体情况选择合适手术。 
　　【关键词】　子宫切除术;腹腔镜;阴式;腹式

　　子宫切除术是妇科最常见的手术,在生育年龄组妇女接受手术中占第2位[1]。目前临床进行全子宫切除术式有4种,经腹全子宫切除术(TAH),阴式子宫切除术(TVH),腹腔镜辅助下阴式子宫切除术(LAVH),腹腔镜下全子宫切除术(LTH)。TAH是传统的经典手术,适合范围广,但创伤大、恢复慢。腹腔镜下手术及阴式子宫切除具有创伤小、恢复快的优点,但仍受许多因素的限制。作者对4种术式的临床应用情况进行分析,以便对不同患者选择最佳手术方式。
　　1　资料与方法
　　1·1　一般资料　选择佛山市第二人民医院2007年1月至2008年5月进行LAVH32例和LTH25例,与同期南昌大学第四附属医院进行TAH60例及TVH38例患者的临床资料。4组患者的年龄、体重、病情比较,差异均无统计学意义,见表1。所有患者均有手术切除全子宫适应证。患者术前作B超及双合诊检查子宫大小,同时行阴道镜、宫颈细胞学检查,排除宫颈恶性病变,术后病理检查未见恶性病变情况。
　　1·2　手术方法
　　1·2·1　LAVH及LTH　脐中纵形,脐上横形(根据肿物大小选择)切口10mm,CO2气腹压力13mmHg。入镜后根据手术需要选择2个5mm,1个10~15mmtrocar,置入手术器械,放置举宫器。LAVH:电凝切割双侧圆韧带,弧形切开膀胱腹膜反折,电凝切割双侧输卵管峡部及卵巢固有韧带(或骨盆漏斗韧带),从阴道环形切开子宫颈阴道部黏膜,从阴道前壁上推膀胱进入腹腔,后壁上推穿透杜氏窝,钳夹,切断,缝扎双侧主韧带及子宫动脉,0-0薇乔线连续缝合前后腹膜及阴道壁,镜下冲洗盆腔后结束手术。LTH:电凝切割双侧圆韧带,切开膀胱腹膜反折,下推膀胱至子宫外口下1cm,电凝切割双侧输卵管峡部及卵巢表1　4组患者一般情况比较组别n年龄(岁)体重(kg)开腹手术史(n)术前诊断(n)子宫肌瘤子宫腺肌病功血宫颈疾病
TAH6047·00±6·4058·26±11·2415381264
TVH3846·00±7·2062.00±8·44823285
LAVH3249·00±3·4360·48±9·32917753
LTH2548·00±5·6460·28±8·57615622
　　注:组间比较P均>0·05
固有韧带(或骨盆漏斗韧带),1号薇乔线缝合双侧子宫动静脉,电凝切割双侧子宫动静脉,主韧带及骶韧带,环形切开阴道游离子宫,从阴道取出子宫。镜下用1-0薇乔线连续锁边缝合阴道壁及前后腹膜。
　　1·2·2　TAH及TVH　TAH、TVH按常规进行[1,2]。
　　1·3　统计学处理　采用t检验及χ2检验,P<0·05差异有统计学意义。
　　2　结　果
　　LAVH、LTH无一例中转开腹,TVH有1例因盆腔粘连转开腹手术,1例因出血较多转开腹手术。4种术式在术中、术后无并发症发生,4种术式术中、术后情况见表2。手术时间LTH最长,与其他3组比较差异有统计学意义(P<0·05);术中出血量TAH组出血最多,与其他3组相比,差异有高度统计学意义(P<0·01);术后排气时间TAH组最长与其他3组相比,差异有高度统计学意义(P<0·01);术后镇痛率TAH组使用镇痛最多,达91.7％,与其他3组相比,差异有高度统计学意义(P<
0·01);术后住院时间TAH组最长,与其他3组相比,差异有高度统计学意义(P<0·01)。
表2　4组术式的患者术中、术后情况比较
组别n手术时间(min)术中出血量(ml)术后排气时间(h)术后镇痛n(％)术后住院时间(d)
TAH6086·62±18·98158·28±50·3838·26±13·4555(91·7)9·24±0·98
TVH3876·67±8·8690·72±60·2825·72±2·438(21·1)5·32±0·83
LAVH3292·48±14·8480·89±16·2421·02±4·834(12·5)4·02±0·40
LTH25119·24±12·3089·92±20·3222·24±6·846(24·0)4·20±0·80
　　3　讨　论
　　TAH经历了长时间的应用,视野暴露好,操作相对方便,易于术者掌握,尤其在子宫体积大于孕14周、盆腔重度粘连、恶性可能需延长切口等切除子宫困难的患者,TAH操作更主动能减少手术并发症,是最佳选择。但由于手术腹部伤口创伤及盆腔内操作所致炎症反应,91.7％的患者需要术后镇痛。有术后排气时间长、恢复慢、住院时间长、腹部瘢痕明显等缺点。
　　TVH几乎是腹膜外手术,腹腔内操作少,其优点是相对腹腔脏器的干扰小、术后排气早、腹部无瘢痕、切口疼痛轻。但必须要考虑的条件是子宫大小、活动度、盆腔粘连情况及阴道弹性和容量。子宫体积在孕14周以下,经阴道切除是安全的[3]
　　LAVH具有开腹手术及阴式手术的共同特点,LAVH在镜下具有放大手术解剖视野,能对输尿管进行更好的识别,容易接近阴道和直肠,也能彻底止血和消除血块,具有创伤小、恢复快、术后并发症少、无明显腹部手术瘢痕的优点。但存在对于子宫体积较大,阴道较紧,从阴道操作暴露宫旁组织较困难,甚至医生要承担较大的手术风险等问题。
　　LTH是较理想的子宫切除术式,能保持子宫的完整性,即使有早期子宫内膜癌的漏诊,亦不会污染盆腹腔,完整切除病变的宫颈,但技术难度高、操作技巧复杂、手术时间长,需要选择安全性高的能源,如PK刀、超声刀,对组织热损伤小,对粗大血管如子宫动脉,凝血效果好。本组LTH使用PK刀,具有良好的凝血特点,为手术成功起到了关键作用。
　　本文结果表明,腹腔镜下手术及阴式手术,其术后恢复情况优于开腹手术,值得临床推广应用。4种手术途径各有优劣,在选择术式时,应综合考虑疾病因素,患者状况,依据术者技能经验和所在医疗单位的设备条件而定,选择最适合的手术途径,不可偏颇。