【摘要】目的探讨CT在卵巢恶性肿瘤中的诊断价值。方法回顾性分析经手术和病理证实的36例卵巢恶性肿瘤的CT表现和特点，包括病灶的CT分型及伴随征象(腹腔积液、腹膜转移、远处转移等)。结果36例卵巢恶性肿瘤.双侧病灶28例(占77.8％)，单侧病灶7例(占19.4％)，1例CT未发现病灶。共65个病灶。CT发现病灶60个.其中I型4个，Ⅱa型12个，Ⅱb型20个，Ⅱc型22个，Ⅲ型2个。术前CT正确诊断57个(占87.7％).误诊3个(占4.6％)，漏诊5个(占73％o伴随征象主要为腹腔积液(28/31)；腹膜种植，表现为大网膜(18/23)、子宫直肠窝(9，17)、右膈下(3/9)、肠系膜(7/13)、肠道侵犯(6/16)等。远处转移主要表现为肝转移(2/2)或淋巴结肿大(2/3)。结论CT扫描，尤其是增强扫描对卵巢恶性肿瘤的定性及定位诊断具有一定的意义。

　　笔者收集了2006年9月至2007年6月间36例卵巢恶性肿瘤的CT影像资料，并作回顾性分析。

1 资料与方法
　　1.1 临床资料：经手术、病理证实的卵巢恶性肿瘤36例。年龄33-79岁，平均53.3岁。36例中浆液性囊腺癌15例，低分化腺癌8例，黏液性腺癌3例，转移性癌5例，移行细胞癌2例。透明细胞癌2例，小细胞癌1例。临床症状主要为腹部包块、腹胀、腹痛、肛门坠胀及大便形状改变等。

　　1.2 方法：采用西门子SOMATOM Sensation 40层螺旋CT机，扫描前口服1.5％-2％泛影葡胺800-1000mL，以充盈肠管，4例行盆腔检查，32例行腹盆腔检查，其中1例平扫，余均行平扫加增强扫描。腹盆腔扫描上缘为膈顶，盆腔扫描上缘为髂嵴水平，下缘均为耻骨联合。层厚及层距为5mm。

2 结果
　　卵巢恶性肿瘤CT表现共性为囊性、囊实性或实性肿块。本组36例中，囊实性肿块31例，占86.1％。实性2例，占5.6％，囊性2例，占5.6％，1例CT扫描未发现病灶。35例行增强扫描后，肿瘤的实性部分、囊壁、壁性结节及囊内的分隔均有不同程度的强化，平均CT值增加30 Hu。

　　36例中双侧病变28例，占78％，单侧7例，占19％。1例CT检查未发现病灶。病灶总数为65个，CT扫描发现病灶60个，漏诊5个。CT分型：60个病灶中，I型(囊型)2例：共4个，均为多房。无壁结节。Ⅱa型(囊实型，囊性成分>2/3)10例：共12个病灶，正确诊断9例共10个病灶。1例2个无伴随征象而误诊为囊腺瘤。12个病灶中单房5个，多房7个，壁内结节8个(其中2个伴有壁外结节)，囊内分隔增厚6个，多房，分隔呈不规则增厚伴囊内壁结节(图1)。Ⅱb型(囊实型，实性成分占1/3-2/3)9例：共20个，左侧附件区囊实性肿块；双侧卵巢囊实性肿块，囊性变的壁有强化(图2，3)，ⅡC型(囊实型，实性成分>213)12例：共22个，右侧附件区囊实性肿块，实性成分占多(图4)，共2l例42个病灶。术前CT全部诊断正确(其中有4例无伴随征象)。21例中卵巢转移瘤5例，其中2例肿块内见囊件变伴囊壁强化。Ⅲ型(实型)2例：共2个,1例因无伴随征象误诊为卵泡膜纤维瘤，右侧附件区实性肿块，左侧附件区囊实性结节灶，壁结节为囊外结节(图5)。本组腹腔积液31例，CT发现28例，3例漏诊，其中2例因腹腔积液量少于200mL；另1例腹腔积液量虽为1000mL。但CT检查与手术间隔时间太长(2周)，腹腔积液可能为新出现的。23例大网膜转移，CT检出18例，表现为结节状(8/18)，饼状(7/18)，污垢状(3/18)，5例因种植灶直径<1.0cm，CT未能显示。子宫直肠窝种植灶有17例，CT检出9例，表现为子宫直肠窝直径约1.0-3.5 cm的结节状肿块；结肠旁沟12例，CT检出3例；右膈下9例，CT检出3例；肝表面12例。CT检出4例；肠系膜表面13例，CT检出7例；肠道侵犯16例，CT检测出乙状结肠受累2例.直肠受累4例，上述各部位CT未检出病灶均为粟粒样小结节，直径<1.0cm。腹膜后淋巴结转移3例，CT发现2例，1例因淋巴结直径<1.0cm而误诊。肝转移2例CT术前均正确诊断。

3 讨论
　　卵巢恶性肿瘤的CT特征性表现为囊壁增厚、间隔增厚、囊内乳头状突起或实性成分等，若同时出现伴随征象，则可诊断为卵巢恶性肿瘤。在本组36例患者中，手术及病理证实65个病灶，CT扫描检出60个，检出率为92％。根据病灶大小、形态、部位及与周围解剖关系等CT影像表现，33例诊断正确，诊断正确率92％。较高的检出率、诊断正确率为临床治疗提供了可靠依据。但在本组36例65个病灶中，CT漏诊5个病灶，1例CT未发现病灶。主要因病灶小，3个为微小腺癌，直径均<1.0 cm；1个为正常卵巢大小被对侧病灶包埋；另1例为一侧卵巢含两种类型肿瘤(囊腺癌伴囊肿)，而漏诊囊肿。因而提示我们卵巢肿瘤小，相同卵巢伴随有另一种类型肿瘤，或囊肿破裂及肿瘤包埋在腹膜转移灶中时，CT检查往往易漏诊，超声检查是作出正确诊断的有效补充。

　　当CT不能显示伴随征象，仅从肿块的囊、实性组成来鉴别卵巢肿块的良恶性，的确有一定的难度，此时需与以下良性病变进行鉴别。表现为I型时，主要与囊肿鉴别，卵巢囊肿常为单房，边界清晰锐利且壁薄光滑，一般直径<5.0cm，若为生理性囊肿，大小往往可随月经周期发生变化。子宫内膜异位囊肿可为多房囊性肿块，占居子宫、直肠与盆腔之间的狭长间隙，可引起急慢性盆腔痛。Ⅱa型主要与卵巢囊腺瘤及盆腔炎性病变(输卵管感染、附件结核、阑尾炎等)鉴别，卵巢囊腺瘤为单房或多房肿块，囊壁厚薄均匀。本组1例误诊为囊腺瘤，主要因病变形态较规则，壁光整。部分囊内分隔厚度约4.0 mm，且无明显伴随征象，又因忽略了CA125临床实验检查，最后导致误诊。盆腔炎症主要表现为病灶与周围脏器界面模糊，可能为炎性浸润引起，通常伴有发热、腹痛、盗汗等临床症状。Ⅱb、Ⅱc型需与宫外孕鉴别，宫外孕有闭经史、腹痛、早孕试验阳性等临床症状，CT表现为宫旁混杂密度肿块，内有散在斑片状高密度区，为胚囊出血，此为特征性表现，具有诊断意义。据文献报道，卵巢原发性与转移性肿瘤均以Ⅱb、Ⅱc型多见，二者术前鉴别有一定的困难。Kim等报道肿块内见囊性变。囊性变的壁有强化为转移瘤的特征性表现。Ⅲ型主要与卵泡膜纤维瘤、Brenner肿瘤、阔韧带平滑肌瘤、浆膜下子宫肌瘤及淋巴瘤等鉴别。卵泡膜纤维瘤表现为实性肿块，好发于50岁以上，大多发生在绝经后，肿瘤绝大多数为单侧。卵巢肿瘤较大时，可引起压迫症状和胸腹腔积液，即梅格(Meig)综合征。本组1例误诊为卵泡膜纤维瘤，主要因过分强调肿块特点为实性，伴有腹腔积液且年龄为58岁，而导致误诊。Brenner肿瘤，大部分为良性，少数为恶性(移行细胞癌)，常侵犯单侧卵巢，良性肿瘤可表现为实性，病灶边缘清楚锐利，可伴有不规则钙化。阔韧带平滑肌瘤、浆膜下子宫肌瘤，可表现为强化均匀的实性肿块，与子宫阔韧带或子宫关系密切。卵巢恶性淋巴瘤罕见，常为淋巴瘤全身系统性受侵的一部分，肿块以实性成分较多。CT表现为肿块密度均匀或不均匀，边缘光整，一般无出血、坏死、钙化，可伴有腹膜后或盆腔淋巴结肿大。随着医学影像技术的发展，螺旋CT、尤其是多层螺旋cT的应用，使卵巢恶性肿瘤诊断的准确率大为提升，并成为目前诊断卵巢恶性肿瘤首选的检查方法。当然它也存在着一定的不足，对于腹膜、大网膜、肠系膜及肠管表面<1.0 cm种植病灶的检出，CT缺乏足够的分辨率，如何提高多层螺旋CT对微小病变的显示率，是值得进一步探索与研究的问题。