【摘要】　子宫内膜癌确诊时多数为早期,子宫外播散及远处转移的发生率低,且近年来年轻患者发病率逐渐增高,这些都为该肿瘤的治疗策略提出了新的要求,也为减少手术创伤、保留生育或生理功能的手术方式提供了依据。本文在三个方面综述如下:(1)腹腔镜手术的优势、疗效及并发症;(2)保留生育或生理功能的子宫内膜癌的处理;(3)子宫内膜癌前哨淋巴结检测的可行性及临床意义。
　　【关键词】　子宫内膜肿瘤;手术,腹腔镜;保留生育或生理功能;前哨淋巴结 
　　子宫内膜癌(EndometrialCancer,EC)是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一。因子宫内膜癌多可早期诊断,而且年轻患者发病率逐渐增加,因此在治疗时必须注重保留患者的生理或生育功能,减少手术创伤及并发症。现将近年来在此方面的进展综述如下。

1　腹腔镜手术的应用

　　随着微创手术的不断创新和推广,腹腔镜手术治疗子宫内膜癌逐渐成为一种安全有效的选择。该术式和传统的开腹手术疗效相同,且适应证广、并发症少。
1.1　腹腔镜手术的优势　腹腔镜手术具有创伤小,对盆腔脏器干涉少等优点,部分伴有开腹手术禁忌证和超重的肥胖人群,腹腔镜治疗是适应证之一。Scribner等[1]对1996年8月至2001年1月间通过腹腔镜和经腹行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫术的两组肥胖型子宫内膜癌病例进行分析,腹腔镜组55例,开腹组45例,腹腔镜组手术完成率63.3％(35/55)。两组比较,估计失血量和输血率相似。住院天数、术后发热率、伤口感染率及术后肠梗阻发生率腹腔镜组均明显低于经腹组,分别为为2.8天vs4.5天,P=0.0004;5.5％vs 31.1％,P=0.0007;9.0％vs22.2％,P=0.07;0％vs
13·3％,P=0.005。但手术时间腹腔镜组比经腹组明显长, 265·3minvs140.7min,P<0.0001。Obermair等[2]比较了肥 胖患者腹腔镜手术与经腹行全子宫切除术的优劣,78例病例分为两组,TLH组47例,TAH组31例,平均体重118.7kg。TLH组手术成功完成率89.4％(42/47),两组出血量相似,复发率、生存率、死亡率亦相似,平均住院日分别为4.4±3.9天和7.9±3.0天,(P<0.0001),感染率为2.1％(1/47)vs48·4％(15/31),P<0.0001。Eltabbakh等[3]前瞻性研究Ⅰ期肥胖型子宫内膜癌患者行腹腔镜手术的可行性和安全性,追踪2年。40例接受腹腔镜手术,手术成功率88.1％(37/40),40例行开腹手术。手术并发症、手术花费、术后疼痛的恢复时间经腹组显著增加,P均<0.001;腹腔镜手术组住院日明显短,为2.5天vs5.6天,P<0.001。盆腔淋巴结切除数目两种手术无显著差异,但腹腔镜手术时间较长,194. 8minvs137.7min,P<0.001。因此,腹腔镜手术对异常肥胖患者是一种切实可行的安全术式,具有开腹手术不具备的优势,是治疗早期子宫内膜癌的理想术式。
1.2　腹腔镜手术的疗效　在疗效方面,诸多学者通过多方面研究证实腹腔镜手术治疗Ⅰ期子宫内膜癌和常规开腹手术相比两者相当,疗效确切。Eltabbakh等[4]对186例Ⅰ期子宫内膜癌术后生存相关因素进行研究,其中100例实施腹腔镜手术,86例行开腹手术,两组在年龄、月经状况、淋巴结切除数、手术分期、肿瘤组织分级、组织类型和术后放疗情况均 无显著差别,结果腹腔镜组和开腹组2年无复发生存率分别为93％、94％,5年无复发生存率为90％、92％,2年总生存率分别为98％、96％,5年总生存率两组均为92％。单因素和多因素方差分析显示手术分期、肿瘤组织分级和组织类型是影响生存率的重要因素,手术途径(腹腔镜或开腹)对生存率无影响。Magrina等[5]对45例临床Ⅰ期子宫内膜癌患者行腹腔镜手术,术后随访4.8~9.6年,结果显示5年生存率为94.7％,复发率为4.9％。影响生存率的因素为肿瘤组织学分级、子宫肌层浸润的深度、淋巴结转移和手术病理分期。作者认为腹腔镜手术和开腹手术治疗子宫内膜癌其5年复发率和生存率均相似。Seracchioli等[6]对接受手术治疗的113例Ⅰ期子宫内膜癌病例进行回顾性分析,其中腹腔镜组(TLH)16例,开腹组(TAH)79例,均行全子宫切除术,两组平均年龄和体重无显著差异。TLH组平均随访52.2个月,TAH组平均随访43.6个月,复发率分别5.3％(1/19)、9·6％(9/94),无瘤生存期和长期生存率均无显著性差异。
1.3　腹腔镜手术的并发症　并发症发生率高低是衡量术式优劣的重要标志。Manolitsas等[7]回顾性分析腹腔镜手术开腹手术的并发症情况,TLH组161例,TAH组230例,TLH组27例出现并发症,发生率17％;TLH组术中并发症主要有:泌尿系损伤共5例,大出血(>500ml)12例(血管损伤2例)。术后并发症20例:泌尿系感染5例,伤口并发症5例(包括1例切口裂开,为中转开腹者),深静脉血栓2例,肺动脉栓塞1例,肺炎2例,盆腔血肿4例,切口疝1例。TAH组术中并发症主要为大出血,共36例。术后并发症主要有:伤口感染11例,切口裂开3例,尿路感染6例,深静脉血栓7例,盆腔血肿1例。Tozzi等[8]对腹腔镜和剖腹手术在术中、术后并发症方面进行比较,入组患者122例,分为两组:A组63例行腹腔镜手术,B组59例行剖腹手术,122例患者中,12例出现术中并发症,43例出现术后早期并发症,25例出现术后晚期并发症。A组和B组的比例分别为4.7％(3/63)v15.2％(9/59),P=0.083;23.8％(15/63)vs47.4％(2859),P=0.011;7.9％(5/63)vs35.6％(20/59),P=0.001。
　　单因素和多因素分析发现手术方法是并发症中唯一重要的危险因素,因此作者认为≥1/3的子宫内膜癌开腹手术患者承受多种并发症的困扰,腹腔镜下手术减少了此并发症,应成为术式的理想选择。同时若对早期子宫内膜癌患者拟行保守治疗,腹腔镜检查可了解子宫以外是否有病变,以决定最佳治疗方案。
　　也有学者持谨慎态度,认为腹腔镜操作可能引起置管口转移。Sanjuan等[9]报道2例子宫内膜癌行腹腔镜手术后分别于39个月和48个月出现套管针插入部位转移。Chu等[10]认为腹腔镜辅助下对Ⅰ期子宫内膜癌经阴行子宫切除术,易引起肿瘤细胞的手术扩散,作者报道了3例Ⅰ期病例在行腹腔镜手术9个月内出现阴道穹隆复发。

2　生育年龄子宫内膜癌的处理

　　子宫内膜癌发病有年轻化趋势,小于40岁患者发病率已由1％~8％上升至13.3％,所以未育患者采取保留生育功能的保守治疗日益受到重视。对于强烈要求保留生育或生理功能的年轻早期子宫内膜癌患者,目前主要有两种治疗方法:一种为保守治疗,即给予大剂量孕激素疗法和多次刮宫;另一种是手术中保留一侧或两侧卵巢。
　　Niwa等[11]为评价子宫内膜癌年轻患者保守治疗结果,选择12例年龄在35岁以下的患者作为研究对象,治疗前初步诊断为Ⅰa期(均行MRI检查),给予醋酸甲羟孕酮(MPA)400~600mg/天,持续6~10月,同时4周行1次子宫内膜刮除术,观察其疗效、妊娠和复发情况30个月,结果6~10月内病灶均完全消失,10例有妊娠条件的患者中7例妊娠,其中5例足月分娩,8例在随访中复发,但均在30个月后。4例行子宫切除术,未出现远处转移或疾病相关的死亡。
　　作者认为在谨慎选择适应证的基础上,保守治疗是可行的,但同时发现病灶消退后复发率很高,须严密随访。
　　Ota等[12]观察了31例≤40岁子宫内膜癌患者的治疗结果,其中12例行激素治疗,治疗前病理示高分化腺癌,且无肌层浸润,给予MPA600mg/天,治疗中8例因复发或对MPA反应差改行子宫切除手术,其中3例有肌层浸润,1例因肝脑转移死亡,4例激素治疗后无复发迹象,其中2例已成功分娩。Nakao等[13]报道2例未孕高分化子宫内膜腺癌,进行大剂量甲孕酮和反复子宫内膜刮宫术保守治疗后,在助孕技术下成功妊娠,随后的跟踪病理检查示无复发迹象。
　　目前,子宫内膜癌的激素保守治疗对象仍严格限定在临床Ⅰa期、组织病理学Ⅰ级、有良好随访条件、无激素和抗肿瘤药物应用禁忌症,有强烈生育要求的年轻患者。
　　子宫内膜癌卵巢转移率报道不一,资料显示在4.4％~10.5％。单独报道Ⅰ期子宫内膜癌卵巢转移和保留一侧或两侧卵巢的文献较少。多数学者认为保守治疗,对于预后的危险性大,须谨慎处理。Gitsch等[14]通过对年龄<45岁与≥45岁的子宫内膜癌患者进行比较认为,子宫内膜癌发生卵巢转移与年龄有关,年轻患者更易发生卵巢转移。Soliman等[15]在分析年轻绝经期前妇女患子宫内膜癌的危险因素中发现有12％(188/1531)的病例年龄<50岁,平均年龄41岁,其中19％(36例)同时伴有卵巢转移。

3　前哨淋巴结研究

　　前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN)是肿瘤区域淋巴引流的第一站,也是淋巴转移最可能发生的部位。SLN活检术(sentinellymphnodebiopsy,SLNB)可预测区域淋巴结转移状况,避免不必要的广泛淋巴结清扫术,从而减少手术并发症,提高患者的生存质量。
　　在妇科肿瘤方面,有些学者已将其用于外阴癌和宫颈癌的治疗。盛修贵等[16]已成功地利用亚甲蓝和99mTc2硫胶体定位检测23例早期宫颈癌,灵敏度83％,特异度100％。
　　近年来,诸多学者进行了多项一系列子宫内膜癌前哨淋巴结研究的可行性探讨。Burke等[17]利用一种蓝色染料在术中注射到宫底及前后壁,术中观察到吸收了蓝染料的淋巴管和盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结区域,并行蓝染淋巴结切除活检。15例患者中10例染色阳性(67％),共切除蓝染淋巴结31枚,其中腹主动脉旁12枚,回肠部6枚,盆腔13枚。
　　Barranger等[18]利用放射胶体和专利蓝术中检测子宫内膜癌前哨淋巴结,随后行盆腔淋巴结清扫术,17例患者中16例检测到前哨淋巴结,准确率94.1％。
　　Gargiulo等[19]为验证早期子宫内膜癌前哨淋巴结检测的有效性,对11例(Ⅰb期10例、Ⅱa期1例)患者进行术中术后前哨淋巴结的检测,并常规行盆腔淋巴结清扫术,结果共检测到17枚前哨淋巴结(全部为髂内淋巴结),组织学检查提示14枚阴性、3枚为微小转移,盆腔非SLN淋巴结均未检测到转移。Pelosi[20]对16例Ⅰb期患者进行术中SLN检测,15例检测到SLN共24枚,全部位于髂血管区,组织学检查21枚阴性、3枚阳性,非SLN均未检测到转移。到目前为止12例随访1年以上,均未发现有复发迹象。子宫内膜癌SLN检测及SLNB技术以免不必要的淋巴结清扫、减少手术并发症提供了可行的途径,国外越来越多的学者认为前哨淋巴结检测对于缩小手术范围有积极的作用。但研<