编者按： 纵观国际社会，在过去的20年中，医生与医药生产企业的关系日趋引人注目。回顾近年国情，社会各界人士对医生与医药生产企业的关系也是颇有微词。其实，医生与医药生产企业的关系是一种密不可分的社会关系，长久以来，二者精诚合作的最大受益者是我们的患者。鉴于这种合作的良好基础和美好愿景，各国政府均大力支持并积极促成其合作，但近一段时间，有人将这一关系简单地归结为单纯的金钱交易，本文作者就有不同看法。其实，目前国内对这一问题的认识大多为主观意识和个人印象，尚缺乏科学地研究和认真地反思；而国外对此有较深入地研究。他山之石，可以攻玉。为了使社会各界共享关于这一问题的研究成果，本报特邀中华医学会杂志社总编辑游苏宁先生就国外医药生产企业与医生关系的相关研究撰写了此文，以飨读者。

医企与医生关系的基本准则
  

　　在国外，每位医生的职业道德培养都离不开希波克拉底誓言的指导，在这一基本前提下，就医药生产企业与医生关系的本质而言，最终必将是有利于患者。诚然，看待任何事物都应该采取一分为二的原则，我们并不回避二者关系中非主流部分且尚存值得改进之处；但国内部分人竟然无视医药生产企业与医生关系的基本准则，故意夸大其中的细枝末节，导致公众对医生的信任度下降，使医生诊治患者的积极性和责任心受挫，最终将殃及患者的健康。
 　

　　没有规矩不成方圆，在法制完备的社会中尤其如此。尽管美国在1972年就通过了“反商业贿赂法”。但到目前为止，处理医生与制药企业之间关系的准则仍是长期以来业内共同关注的有关潜在利益冲突，而并未采用法律的手段。直到最近，绝大多数学术团体仍对此问题讳莫如深。为了规范有关的行为，美国药物研究和生产联合会(The Pharmaceutical Research and Manufacturers of America，PhRMA)在2002年制定了新的行为规范。指出其成员研制和上市新药的目的是为了延长患者的生命并使其生活得更加健康，其使命之一是要为医务人员提供有关产品最新的、翔实且准确的处方资料，从而有助于患者的健康和生命。该规范重申医药代表与医生之间的关系首先应有益于患者并有助于药物的规范使用。美国医学会和美国内科学会也采用了类似的准则。该行为规范规定医药生产企业送给医生的礼物应不超过100美元，且该礼物至少看上去有助于患者（例如笔、记事本和听诊器）。
 

　　2003年4月，美国检察长办公室公布了对制药公司的指导性文件，解释了企业的哪些欺诈和违法行为可能导致国家的起诉。该文件表明医药生产企业付给医生的费用是否构成回扣主要看4个方面：（1）医药生产企业的行为是否通过降低专业人员判断的客观性而干涉临床的决定；（2）是否导致该公司产品销量的增加；（3）是否导致联邦政府医疗费用支出的增加；（4）是否影响患者的安全或医疗的质量。

两者关系的利弊之处
 

　　时至今日，医药生产企业与医生的关系几乎无处不在，赞成者认为是医药生产企业邀请的专家在各种讲座中为医生进行有关药物的知识更新，从而有助于医生更好地处理自己的病人，但难以判断这种关系在何种程度上会损害患者的利益？
 　　医疗器械研制企业在诊断和治疗器械上的投入，不仅为我们提供了日益精密的诊疗器械，而且使治疗顽疾所必须的创伤降到最低。随着CT和核磁共振等仪器的发展，我们对疾病诊断的准确性大为提高。医药生产厂家在科研上的不断进取，发明了无数的新药，为医生们治疗各种疾病提供了有力的武器。以消化性溃疡为例，自从质子泵抑制剂上市以来，超过 90％的上消化道溃疡出血患者均得到及时的内科治疗，近年来外科医生已很少遇到需要手术治疗的上消化道溃疡出血患者。
  

　　在新药研制和新的医疗器械开发的过程中，临床医生所起的作用不可低估。医生们会将临床上的需求及需要改进的地方告诉生产厂家，从而有利于药品和医疗器械的进一步完善。质量再好的医疗器械也只有通过医生的使用才能发挥作用；新的药品必须通过医生的处方才能在患者身上使用，而医药生产企业只有在药品被使用后才能获利。无须讳言，无论在任何体制的社会中，二者的关系将循环往复地存在。
 

　　按照国际惯例，医药生产企业应将利润的一部分再投入给临床医学界，这种再投入的方式可以多种多样，直接的方式有资助医疗科研活动，为医生提供继续教育的机会，包括资助医生参加国内和国际间的学术交流。间接的方式包括资助医学团体的学术会议，在医学专业期刊上投放广告，资助学术期刊的继续教育栏目等。我国是一个发展中国家，医学事业如果全部依靠国家投资，经费势必有限。改革开放以来，许多大的跨国医药集团均看好中国市场，纷纷来我国投资办厂。我国良好的投资环境和可观的商业回报潜力不仅增加了投资者的信心，也有利于我国医药事业的发展。近年来，除国家自然科学基金和各省部级基金外，医生们也可以通过不同渠道获得多种商业科研基金；与20世纪80年代相比，如今我国医生参加国际学术交流的人数和次数均大幅度增加，这不仅促进了相关学科的发展，而且也使我国的医学界早日与世界接轨，其中绝大多数的学术交流费用是由医药生产企业提供的。
 

　　资助医生进行国际间的学术交流，不仅开阔了我国医生的眼界，而且有利于缩小我国医学界与世界发达国家医疗水平的差距。虽然这是一件好事，但在实际操作中也不乏欠妥之处。如有的生产企业在选择资助的医生时，并不是从医学交流的目的出发，也不管医生的外语水平如何，仅以医生对其生产企业药品的处方量作为标准，从而使参加国际学术会议变成一种变相的商业再投入。还有的生产企业在资助医生参加国际会议的过程中，“顺道参观”多个国际旅游胜地，从而造成不良的社会影响。尽管如此，笔者坚信瑕不掩玉，随着医药生产企业与医生关系的日趋规范，必将会扬长避短，更加有利于广大的患者。

国外现有的研究结果
 

　　尽管医生和医药企业的关系显而易见，但有关其广度和预见性的资料仍罕见，从PhRMA新的行为准则公布以来，对医生和医药企业的关系并无系统的研究资料。已有的研究表明医生与医药生产企业的关系是一把双刃剑，一方面，在学术会议上对新药的介绍有助于医生更好地用药；另一方面，医生与医药生产企业的关系会影响医生的处方习惯并增加医生的潜在利益冲突。
 

　　诚然，医药生产企业首要的兴趣是最大限度地销售其产品，这一目标本与医生无关，但在达到其目标的途径中医生是最主要的渠道，因此，医生就成为医药公司市场策略的中心目标。在美国，制药企业每年为医生提供礼物和各种费用的总额高达120亿美元。在全球医药市场中，欧美医药市场的规模为3600亿美元，超过全球市场份额的75％，日本为520亿美元，约占11％；中国非常小，而且制药企业的规模也不同，2005年国内5000家制药企业的总销售额仅等于为美国辉瑞制药一家公司。随着制药业的发展，在美国上市第一年就出现了销售超过10亿美元的药物：安进的Neulasta当年销售11.8亿美元；Forest Laboratories公司生产的Lexapro当年销售10.9亿美元。与国外相比，我国用药的比例差异悬殊，美国2亿多人，年消费药品占全球的35％，而中国13亿人仅占7％。
 

　　2000年，Wazana对1994－2000年美国MEDLINE数据库中用英文发表的有关论文进行提炼，共计538项研究符合入选条件，对其中29项研究进行了分析，结果显示：医生与医药代表接触的频率大约为每月4次，平均每年接受销售代表赠送的6件礼物。2001年发表的另一项调查结果表明，92％的医生接受药物样品，61％的医生接受医药生产企业代表的请客和送礼、或参与医药生产企业提供的免费旅游，13％的医生接受有价证券或其他类事物，12％接受临床试验中的馈赠。

　　许多以前的研究大多是基于特定专科或某一地区的医生，并不具有普遍的代表性和完整性。而日前发表在世界著名的《新英格兰医学杂志》中的系统研究，为读者提供了丰富的信息。Campbell等对美国医生的调查数据进行分析，其目的是回答以下3个问题：（1）医生到底从医药企业得到什么？（2）医生与医药代表接触的频率如何？（3）医生和医药企业关系的频率和特征与什么有关？
  

　　从2003年11月到2004年6月，在美国全国范围内共计有271 148位符合条件的医生，他们来自6个专业：麻醉学，心脏病学，家庭医生，普外科，内科和儿科，每个专业随机选择584人，共计3504人。其中337人由于出国等各种原因被剔除，故该样本的自然合格率约为90％。在参与调查的3167位医生中，1662人完成了问卷，这一样本的自然反应率为52％。结果表明：94％的医生承认与医药企业有不同形式的关系，其中绝大部分与在工作场所接受食物（83％）或接受药物样品（78％）有关。35％的回答者接受了与出席专业会议或继续医学教育有关的费用，28％的被调查者在接受咨询、为医药生产企业讲课或为药物试验招募患者中收取费用。
 

　　在不同的专业和工作机构中，医生和医药企业的关系存在明显地不同。例如，排除其他干扰因素后，接受回扣或医药生产企业付费的机会在儿科医生明显低于内科医生。与家庭医生、内科医生及心血管医生相比，麻醉科医生接受样品、回扣或医药生产企业付费的机会更少。心血管医生接受为专业服务付费的机会是家庭医生的2倍，与儿科医生、麻醉科医生或外科医生相比，心血管医生接受医药生产企业付费的机会明显增加。与个体行医和在大学或医学院校的医生相比，在医院或临床诊所工作的医生接受样品、礼物、为专业服务付费的机会分别高6倍、3倍和4倍；而个体行医和在大学或医学院校的医生接受回扣的机会更高。与接受回扣明显相关的因素还包括：男医生，病区中低于25％的患者未参加医疗保险，

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