[摘要]妊娠期糖尿病是妊娠期间发生或首次识别的严重程度不同的糖类不耐受，临床并发症多，发病率逐年上升。妊娠期糖尿病的发生与胰岛素抵抗有关。脂肪细胞分泌的瘦素通过中枢和外周两个环节参与机体的脂肪、能量代谢，被认为与肥胖、胰岛素抵抗关系密切。胰岛素可刺激脂肪组织产生和分泌瘦素，而瘦素又可抑制胰岛素，妊娠期糖尿病患者存在高瘦素、高胰岛素、高血糖，同时出现瘦素抵抗和胰岛素抵抗，“脂肪一胰岛素内分泌轴”失调参与妊娠期糖尿病发生发展。
　　[关键词]妊娠期糖尿病；瘦素；胰岛素抵抗；脂肪一胰岛素内分泌轴
　　妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是妊娠期间发生或首次识别的严重程度不同的糖类不耐受。1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立型。GDM对孕妇、胎儿、新生儿的不良影响与显性糖尿病一样，易引起子痫前期、羊水过多、巨大儿、死胎，新生儿易发生呼吸窘迫综合征(RDS)、低血糖、低血钙和红细胞增多症，青少年期肥胖及糖不耐受的危险性明显增加，GDM孕妇产后发生临床糖尿病的危险性明显增加。GDM发生率世界各国报道为1％ 一14％ 。随着经济发展和生活方式的改变，发病率正在逐渐上升，发展中国家GDM的发病率在过去20年内从2．9％上升到8．8％ 。GDM的发生与胰岛素抵抗(insulin resistance，IR)有关。瘦素系肥胖(ob)基因编码，脂肪组织分泌的蛋白质类激素，与其受体结合后，可通过抑制食欲、增加能量消耗、抑制脂肪合成3种途径调节机体脂肪沉积。因瘦素与肥胖、IR关系密切，其在GDM发病中的作用愈来愈引起人们的重视。现就近年来关于瘦素与GDM关系的研究作以综述。

1瘦素与妊娠期糖尿病
　　瘦素是由位于染色体7q的0b基因编码的多肽类激素，由167个氨基酸残基构成，分子量约16KD。目前的研究认为其具有广泛的生理作用：抑制食物摄入、调节能量代谢，对多种激素分泌和神经调节起作用；调节炎症反应、促血细胞和血管生长；调节生长发育等，可能对胰岛素的分泌及功能也存在独立的直接作用 1 3。有研究指出：瘦素缺乏可导致胰岛素抵抗，经重组瘦素治疗后，可以改善胰岛素敏感性。在病理状态下，瘦素敏感性下降，瘦素不能有效地抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，导致高胰岛素血症和胰岛素抵抗 J。
　　正常妊娠期间，最主要的代谢变化是对抗胰岛素作用增加以及肝脏、肌肉、脂肪组织对胰岛素敏感性下降，尤其妊娠晚期对胰岛素敏感度明显下降45％ 一80％(Williams Textbookof Endocrinology)，说明存在胰岛素抵抗。多数学者认为妊娠期胰岛B细胞增生肥大，增加胰岛素的分泌来代偿孕期存在的胰岛素敏感性的下降，如果胰岛素分泌功能增强不足以抵消胰岛素敏感性的下降，则表现为GDM，故而GDM发生与胰岛素分泌不足以及胰岛素抵抗有关。由于瘦素与胰岛素抵抗相关，因此推论瘦素与GDM的发生发展相关。近年来国内外的相关研究证实了这一推论。
　　Qiu等 随访了823个孕产妇，研究对象中5．7％ 孕妇(823例中有47例)患GDM。瘦素浓度的增高与GDM 的患病风险正相关(P<0．001)。在校正母体孕前肥胖症及其他混杂因素后，与瘦素浓度<14．31~g／L的孕妇相比，瘦素浓度>31．Ol~g／L孕妇的患病风险升高4．7倍。提示妊娠期糖尿病存在高瘦素状态，并且血浆瘦素浓度的增高与GDM病风险呈显著线性相关趋势。瘦素浓度每增高10．Ol~g／L，GDM风险就增加20％ 。Kylie等 在孕晚期和产后4个月，分析体重指数相近的19例GDM患者和19例正常妊娠者的血糖水平和相关脂肪因子(瘦素、脂联素等)，并评估她们的胰岛素敏感性和胰岛素分泌水平。结果显示：孕期较产后胰岛素敏感性明显下降，孕期瘦素水平较产后4个月显著升高；瘦素与孕期胰岛素敏感性负相关，相关系数0．41。提示瘦素水平与妊娠期胰岛素敏感性和胰岛素抵抗相关，与GDM者胰岛素抵抗有关。Westgate等 测定新西兰糖尿病孕妇(138名患GDM，39名患2型糖尿病)和正常孕妇脐带血胰岛素和瘦素水平，结果如下：糖尿病孕妇新生儿体重和皮褶厚度大于正常对照组，与之相对应地，瘦素和胰岛素水平也显著高于对照组，其中部分GDM孕妇糖耐量已在产后恢复为正常水平。因而认为脐血高瘦素高胰岛素水平是糖尿病孕妇的共同特征，并与妊娠结局(巨大儿)相关。国内郑灵芝(2005年)测定32例妊娠期糖代谢异常母儿和30例正常母儿血清瘦素及胰岛素的水平。研究结果显示妊娠期糖代谢异常组母儿血胰岛素及瘦素水平均明显高于对照组，脐血水平升高尤为明显。提出妊娠期糖代谢异常组胎儿高胰岛素血症的原因是由于其母体血糖水平升高，经胎盘进入胎血循环，刺激胎儿胰岛B细胞增生，胰岛素分泌增加，提示在妊娠期糖代谢异常这种病理状态下，瘦素和胰岛素间的双向调节作用失衡，导致高胰岛素和高瘦素血症同时存在，而高水平瘦素并未发挥其应有作用，即增加能量消耗和控制体重增加，说明妊娠期糖代谢异常孕妇体内不仅存在胰岛素抵抗，同时也存在瘦素抵抗，这可能是发生妊娠期糖代谢异常的原因之一。GDM患者多数于产后糖代谢异常能恢复正常。Kinalski 比较GDM和正常孕妇产后血清瘦素水平，二者没有明显差异，从另一个角度证实瘦素水平异常与糖代谢异常的相关性。

2瘦素变化在妊娠期糖尿病的可能机制
　　在正常妊娠中，胎盘是孕期母体瘦素增加的重要来源，胎盘滋养细胞可能是孕期母体瘦素增加的重要来源 。Mary等(1999年)研究认为孕期胎盘中存在大量瘦素mRNA表达，分娩后母体瘦素又迅速降至孕前水平。妊娠期母体瘦素水平的增加，可能是孕妇控制食欲，抑制体重增加的一种自我调节反应，亦可能参与孕期母体内分泌调节和糖代谢。Meller等 比较神经肽Y(NPY)的基因表达，导致摄食减少，能量消耗增加，脂肪贮存减少，并能通过激活胰岛B细胞上的三磷酸腺苷(ATP)依赖的钾离子通道(KATP)来抑制胰岛素的分泌，从而减轻高胰岛素血症，进而减少瘦素的产生 。Muller等
(1997年)在对大鼠脂肪细胞的体外试验证明，瘦素有削弱胰岛素的葡萄糖转运、蛋白质合成等多种作用。高水平瘦素几乎可以完全抑制胰岛素的作用。胰岛素和瘦素之间存在双向调节，一方面胰岛素能刺激脂肪组织产生瘦素，另一方面瘦素又可直接作用于胰岛B细胞的瘦素受体，抑制胰岛素的分
泌 。而在GDM，同时出现高胰岛素和高瘦素的原因在于高胰岛素可以刺激瘦素的合成；下丘脑瘦素受体对瘦素不敏感，瘦素不能发挥作用，血游离瘦素水平升高，胰岛细胞的瘦素受体亦对瘦素不敏感。事实上，人体内存在3种瘦素受体，除了上文提及的位于中枢的下丘脑受体，位于胰岛或其他组
织的外周组织受体以外，还有运行于外周血的可溶性受体。
　　在糖尿病患者，可溶性瘦素受体与胰岛素抵抗和血浆瘦素水平负相关 。推测GDM时，可溶性受体结合运输和释放瘦素的功能发生变化。总之，GDM 时存在“脂肪一胰岛素内分泌轴”失调，瘦素不能有效抑制胰岛B细胞分泌胰岛素，从而出现高胰岛素血症和胰岛素抵抗。
3展望
　　瘦素作为新的潜在的IR候选因子，可作为GDM的诊断的监测因子，深入了解瘦素的作用方式后，也有助于拓展GDM的治疗。对瘦素与妊娠生理及GDM的关系的研究，为探讨GDM发生发展和母儿并发症的研究开辟了新的思路。
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