胎盘植入是由于子宫底蜕膜发育不良，胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按植入程度不同，胎盘绒毛达深部肌层，称植入性胎盘(pimento inc~m)；更深者，胎盘绒毛可达浆膜层，甚至可穿透浆膜层，达膀胱或直肠，称穿透性胎盘(~acentapercreta)。按胎盘植入面积不同，可分为完全性和部分性植入。胎盘植入少见但危急，可引起严重产时出血。
　　本文就胎盘植入的诊治新进展综述如下。

　　1 发病率

　　胎盘植入的发生率各家报道不一，1996年O’Bfien等【1 J报道大约为1／54o～1~000。近年来发生率有逐年增加趋势。前置胎盘合并胎盘植入的发生率1％5％。若有1次剖宫产术史者发生率为14％ 一24％，有2次剖宫产术史者为23％ 一48％ ，有3次剖宫产术史者为35％ 50％ 。

　　2 诱发因素

　　胎盘植入的病因尚不清楚，可能与绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。常见胎盘植入的诱发因素有：①子宫内膜损伤：有子宫手术史(如剖宫产、子宫肌瘤剥出、刮宫次数多或过度刮宫等)，尤其伴有感染(如子宫内膜炎、~herman’s综合征等)，则再次妊娠易发生胎盘植入。②胎盘附着部位异常：如胎盘附着于子宫下段，特别是有剖宫产史、此次妊娠时胎盘附着于切口，称为凶险型前置胎盘，更加容易发生胎盘植入。③高龄孕妇，尤其年龄≥35岁者，发生胎盘植入的几率增高。孕妇年龄≥35岁和前置胎盘是胎盘植入的两个独立高危因素。

　　3 胎盘植入的诊断

　　3．1 分子生物学技术
　　3．1．1 孕妇血清甲胎球蛋白(脚)检测正常妊娠孕6周，胎儿肝脏开始合成AFP，孕12—15周达高峰，产后1 2天降至正常水平(<20 L)。1992年，zel叩等报道1 1例胎盘植入和14例前置胎盘而行剖宫产者的血清AFP，前者5例升高，后者无一例升高，表明AFP与胎盘植入有关。孕妇血清AFP升高，排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。该方法简单，但特异性不高，可作为筛查手段。
　　3．1．2 孕妇血清肌酸激酶(CK)检测CK存在于骨骼肌、心肌和脑组织，平滑肌中有一定含量。胎盘植入时CK升高可能与滋养细胞侵入子宫肌层并破坏肌细胞，从而使cK释放人母血。1999年，Ophir等提出如果前置胎盘孕妇血清中出现无法解释的CK升高，应该考虑可能存在胎盘植人。
　　3．1．3 孕妇血清游离胎儿DNA检测 因为胎盘植入时，母胎屏障受到破坏，胎儿细胞经过破坏的母胎屏障渗漏到母体，因而检测孕妇血中的胎儿DNA有助于诊断胎盘植入。2003年，Jimbo等报道胎儿均为男性的孕妇20例，其中7例有前置胎盘，其余13例无任何胎盘植入的高危因素，孕妇外周血游离胎儿DNA中位值为每毫升294．3(191．8—484．0)基因当量和184．2(126．0
～ 398．0)基因当量，两者相比差异有显著性。国内黄一颖等也有类似报道。
　　3．2 影像学检查
　　3．2．1 彩色多普勒超声检查 彩色多普勒超声能够很好地反映血流情况。1997年，Chou等建议用以下彩色多普勒超声成像标准判断胎盘植入：① 广泛胎盘实质内腔隙血流：胎盘回声暗区厚度大于1cm，内含多个小暗区，占据胎盘基板到绒毛板的全层；加大频率后可见到脉冲式或层流式血流，胎盘与子宫肌层或宫颈组织之间界线不清，非胎盘组织内可见扩大的带有脉冲搏动的血管。②局灶胎盘实质内腔隙血流。③ 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。④ 胎盘基底可见明显静脉丛。⑤ 胎盘后间隙消失。彩色多普勒超声对胎盘植入的产前诊断不如产后诊断灵敏，作为非侵人性检查手段，且简单易行，有较高的正确率。
　　三维彩色多普勒超声能够发现整个胎盘和子宫内膜周围血管网络，子宫浆膜层与膀胱间的血管分布情况，三维彩色多普勒超声有更高的分辨能力。当彩超诊断困难时，可选择MRI。
　　超声检查亦具有局限性，超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度；如果若胎盘的附着部位不是位于子宫前壁的较低位置，而是位于宫底部或子宫后壁，超声检查的假阴性率较高。
　　3．2．2 灰阶检查90年代以来，由于电子计算机容量和功能的提高，数字化技术的引入，以及各种信号处理、图像处理和控制技术的应用，医学超声成像新技术层出不穷。灰阶血流成像技术是在数字编码超声基础上发展起来的一项新的数字成像技术，以灰阶方式直接显示血流动力学变化。对血管、血流及其周围软组织的分辨率很高，灰阶成像使图像非常清晰，层次丰富。胎盘植入表现为：①胎盘后低回声区变薄、消失。② 胎盘内出现“瑞士干酪”样回声暗区以及无回声区。③ 膀胱壁与子宫浆膜层间距变小。④ 膀胱内面局部突起。
　　3．2．3 磁共振成像(MRI)检查MRI对组织分辨率高，对血流敏感，能够清楚看到胎盘的情况。MRI还可清楚地显示出子宫与胎盘的关系，其最佳选择脉冲序列是T2W1的矢状位。2004年，Kim等采用MRI对9例疑为胎盘植入者检查，根据信号强度将胎盘子宫交界面分为3层：内侧低强度信号层(蜕膜层)，中间高强度信号层(子宫肌层)和外侧低强度信号层(子宫浆膜层)，结果内侧低强度信号层发生局部缺失的3例最后确诊为胎盘植入。但MRI仪器较复杂，且费用昂贵，故在临床中应用有一定难度。
　　对于胎盘植入的产前诊断，虽然孕妇血中AFP、CK和胎儿DNA检查是无创性，但缺乏特异性；而MRI对于产前诊断胎盘植入准确高，但价格昂贵，在临床广泛应用，有一定困难。针对我国国情，彩色多普勒超声结合灰阶检查胎盘植入是一种可行的、简便的方法。
　　3．3 产时检查 胎儿娩出后胎盘仍不剥离，用手探查宫内发现宫壁与胎盘之间没有分离，试图剥离胎盘失败者，应考虑本病，利用超声进一步诊断。
　　3．4 病理学检查病理学检查是确诊胎盘植入的方法，不仅可明确诊断植入性胎盘，还可判定植入性胎盘的类型。但是仅部分植入性胎盘患者需要子宫切除，故诊断不能完全依赖病理，剖宫产时或经阴道分娩后，徒手剥离胎盘时进行临床诊断更有现实意义。植入性胎盘的光学显微镜下主要表现为：可见绒毛与肌层间蜕膜发育不良或无蜕膜，绒毛与肌层直接接触，或深入肌层。

　　4 植入胎盘的治疗
　　由于胎盘植入可发生致命性大出血，危及产妇生命，所以对胎盘植入的关键是控制出血。方法包括子宫切除和保留子宫的保守治疗方法。
　　4．1 保守治疗可分为手术保守治疗及药物保守治疗。
　　4．1．1 保守性手术治疗 胎盘小部分植入且出血不多，根据胎盘植入的面积大小、深浅，用可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点、局部楔形切除、宫腔填塞纱条止血、介入栓塞，可以控制出血，从而免于切除子宫。
　　4．1．2 药物保守治疗常用药物有甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5一FU)、米非司酮(RU-486)、天花粉及中药等。
　　4，1．2．1 MTX MTX为抗叶酸类抗代谢药物，能抑制二氢叶酸还原酶，抑制DNA合成及细胞复制，抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胎盘组织坏死、脱落、吸收。用药方案很多：1 mg／kg单次给药，根据血~-HCG、胎盘血流和大小变化，决定是否再次给药；20 mg／d，连续57天为1个疗程。目前有报道在超声指引下，局部MTX注射，剂量为1 mg／kg。同时应给予加强宫缩及抗感染治疗。
　　4．1．2．2 5一FU 5一FU也为抗代谢类抗肿瘤药，阻止尿嘧啶脱氧核苷酸转变为腺嘧啶脱氧核苷酸，干扰DNA合成及细胞复制，滋养细胞对其特别敏感，用5一FU后可使胎盘绒毛坏死、脱落。在超声指引下，局部5一Fu注射，剂量为250 300 mg。
　　4．1．2．3 米非司酮(RU-486) 米非司酮能抑制绒毛增殖，诱发和促进其凋亡发生，抑制绒毛增长，增加绒毛和蜕膜的纤溶活性，促进细胞外基质的水解，有利于剥脱。王德芬首先提出RU-486用于治疗胎盘残留(胎盘粘连、胎盘植入等)：50 mg，每l2小时1次，共3次，然后25峭，每l2小时1次或每天1次，共7天，根据随访B超的情况而决定用药的时间和剂量。
　　4．2 手术治疗对于出血多，植入范围广或在保守性手术无效等情况，应行全子宫切除术或次全子宫切除术。

参 考 文 献
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