妊娠合并子宫肌瘤的治疗

　　子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,通常发生在生育期年龄,妊娠合并子宫肌瘤的发病率约占子宫肌瘤的0·5％~1·0％,占妊娠的0·3％~1·2％。妊娠与子宫肌瘤之间相互影响,使并发症发生率高达10％~30％,属高危妊娠,因此,应慎重处理。

　　1　妊娠前子宫肌瘤的治疗
　　对于尚未完成生育的子宫肌瘤患者,在准备妊娠前,应正确妥善处理子宫肌瘤。如果没有明确症状和体征,可严密观察,如果患者有明确的临床症状,则应积极治疗。
　　1·1　手术治疗适应证　①>5 cm的子宫肌瘤:文献报道子宫肌瘤大小与妊娠并发症出现率有关,>5 cm的肌瘤患者临床症状显著增加。②特殊部位的子宫肌瘤:宫角及宫颈肌瘤可引起不孕;肌壁间肌瘤突出于宫腔、粘膜下肌瘤可影响受精卵着床及胎盘发育。③多发性肌瘤。子宫肌层发育不良,宫腔变形,影响孕卵着床;当孕卵生长发育宫内压力增加时引起子宫收缩,导致流产或早产;因胎盘、胎膜发育不良发生胎儿生长受限、胎盘位置异常、产前出血、胎膜早破等。
尽管缺乏关于无症状肌瘤期待疗法和手术治疗对妊娠影响的前瞻性研究,但多数学者认为以上情况行手术治疗可改善生育能力,并可预防妊娠后子宫肌瘤引起的各种并发症。
　　1·2　手术方式
　　1·2·1　宫腔镜下粘膜下肌瘤切除术　术后受孕率与肌瘤的数目和位置有关,没有合并肌壁间肌瘤的患者受孕率会提高。
　　1·2·2　肌瘤剔除术　有腹腔镜下手术后发生妊娠期间子宫破裂的报道,但是目前尚没有确切的统计学数据证明腹腔镜手术比经腹手术更容易发。为减少子宫破裂的发生,建议术后4~6个月再考虑妊娠[1]。
　　1·2·3　子宫动脉栓塞术　与腹腔镜下肿瘤剔除术相比,术后妊娠早产率升高(OR=6·2,95％CI:1·4~27·7)[2]。
　　1·2·4　腹腔镜下子宫动脉双极电凝术(laparoscopicbipolar 　coagulation 　of 　uterine vessels,LBCUV)。术后自然流产率高达41·2％,因此不推荐使用于有生育要求的患者[3]。
　　1·2·5　磁共振介导的超声聚集治疗(magnetic reso-nance-guided focused ultrasound therapy,MRgFU)。有个别报道,治疗后成功妊娠,并获得满意结局。

　　2　妊娠期子宫肌瘤的治疗
　　对于妊娠期间发现子宫肌瘤,目前处理方法主要有保守治疗和手术治疗。
　　2·1　保守治疗　文献报道,97·4％的妊娠合并肌瘤者无症状或可以保守治疗,仅2·1％需要手术干预。在妊娠早期肌瘤很大,估计继续妊娠会产生并发症者可考虑终止妊娠;在妊娠中晚期如果肌瘤直径<6 cm且无症状,可以定期监测,绝大多数不需特殊处理;若直径>6cm且无症状,尽可能采取保守治疗。文献报道,保守治疗过程中应密切监测肌瘤大小与胎盘关系及母儿状况;当发生子宫收缩时,应卧床休息并应用子宫收缩抑制剂;应用抗生素解决由于肿瘤坏死感染引起的一过性炎症反应和白细胞增多,可获得满意妊娠结局。
　　2·2　子宫肌瘤剔除术　目前,一般不主张在妊娠期行肌瘤剔除术,但出现以下情况,可考虑手术治疗:①肌瘤是既往多次流产的原因;②肌瘤迅速增长或嵌顿于盆腔,影响妊娠继续或不除外恶变;③肌瘤或子宫扭转导致急腹症;④肌瘤红色变性,保守治疗失败;⑤肌瘤压迫临近器官,出现严重症状。
手术的前提条件是:①肌瘤距离宫腔>5 mm,以避免在剔除过程中进入宫腔。②患者详细了解手术风险并签署知情同意书。
　　术中及术后应注意:①避免强力牵拉、压挫子宫。②在包膜内准确分离,减少出血,避免与宫腔相通,充分保留肌瘤包膜。③不切除松弛的子宫肌肉以防影响子宫伸展性及子宫变形。④用可吸收肠线准确缝合,剂,加强胎儿监护。
　　在需要外科手术干预的妊娠期子宫肌瘤患者中,92％成功地剔除了肌瘤,并且在继续妊娠过程中没有出现相关的并发症,特别是对一些巨大、困难的肌瘤剔除,也不乏有术后成功的报道。因此,在严格掌握适应证的前提下,必要的妊娠期子宫肌瘤剔除术是可行的。
　　近年无气腹腹腔镜开始用于子宫肌瘤剔除,与传统腹腔镜相比,它具备以下优点:①与CO2有关的副反应和潜在危险降低。②使用传统的开腹手术器械方便了操作。③手术时间和花费降低。④适用于大的肌壁间肌瘤(>8 cm)和多发性肌瘤(≥3个)。2005年,首次报道成功用于妊娠期,为1例因肌瘤变性保守治疗失败的中期妊娠妇女剔除肌瘤,并获满意妊娠结局。
无气腹腹腔镜可以在硬膜外麻醉下完成手术,避免了全身麻醉对胎儿的影响,作为一项结合了腹腔镜和小切口外科优点的手术方法,它在妊娠期的应用有着广阔的前景[4]。

　　3　分娩期子宫肌瘤的处理
　　3·1　分娩方式的选择　取决于肌瘤生长部位、胎儿及产妇情况。文献报道,妊娠合并子宫肌瘤在分娩发动前剖宫产率明显增加,主要与肌瘤≥5cm有关,而在分娩发动后剖宫产率与未合并子宫肌瘤者差异无统计学意义。若合并浆膜下肌瘤或肌壁间小肌瘤(<5cm)且无其它产科指征,一般经阴道分娩问题不大;若合并肌壁间大肌瘤或多发性肌瘤,即使未阻塞软产道,阴道分娩也应慎重,因为肌瘤影响子宫收缩,产后出血增多,特别是产前已明确胎盘着床于肌瘤处,更宜选择剖宫产终止妊娠,因为肌瘤表面仅有一层很薄的肌层,使胎盘面积扩大,甚至植入,造成胎盘剥离障碍而出血不止。
　　3·2　剖宫产术中子宫肌瘤的处理　对于剖宫产时是否行肌瘤手术有两种观点,一种不主张手术,因为妊娠子宫肌壁血供丰富,增加产后出血和感染的机会;胎儿娩出后,子宫收缩变形,肌瘤位置改变,且与周围界线不清,增加手术难度;产后肌瘤可缩小。另一种观点认为,与单行剖宫产比较,剖宫产同时剔除肌瘤的出血量增加不多,手术难度无明显增加,如不处理肌瘤,不仅可导致产后出血,影响子宫复旧,增加产褥感染机会,而且需二次手术,增加产妇的心理负担。文献报道,对于主瘤体直径>5 cm的子宫肌瘤,剖宫产时剔除可使90％的单发肌瘤患者及近半数多发肌瘤患者避免日后肌瘤复发而行子宫切除术。但是,大多数学者主张剖宫产术中不必常规行肌瘤剔除术,除非肌瘤位于切口附近或浆膜下,以及小型肌瘤或是肌瘤剔除术后子宫修补非常方便者。拟在剖宫产术中行肌瘤剔除术者,术前应:①详细B超检查,了解肌瘤及胎盘位置,以决定手术切口位置及方式。②准备充足的血源。③术者必须技术娴熟,能熟练实施髂内动脉或子宫动脉结扎术及子宫全切术。
　　术中应注意:①先作剖宫产:除粘膜下肌瘤经宫腔切除外,余均应缝合剖宫产切口后再行肌瘤剔除术;②减少出血:局部缩宫素注射,子宫动脉上行支缝扎或钳夹,边分离边结扎包膜血管(文献报道此项措施完全可以达到减少出血的目的,而不必阻断子宫动脉血流),电刀或氩气刀剥离等;③解剖层次要清楚:此为关键;④缝合要快且不留死腔;⑤如剔除后出血多,经一般处理无效,应当机立断作髂内或子宫动脉结扎术,甚至子宫切除术。
　　术后应加强抗生素及子宫收缩剂的应用,密切观察子宫复旧情况、腹痛及阴道流血、体温及血象。另有报道,对于剖宫产术中未行子宫肌瘤剔除者,于髂内动脉分支水平结扎双侧子宫动脉,不仅可以减少肌瘤引起的产后出血,更可以起到治疗作用(平均随访38·5个月,主瘤体积平均缩小45％,而未结扎组瘤体平均增加34％),同时使二次手术机会降到最低(随访期间,结扎组7·7％的患者行二次肌瘤剔除术,未结扎组40·9％的患者行二次肌瘤剔除术或全子宫切除术)[5]。
总之,剖宫产术中是否行肌瘤剔除术,应根据具体情况而定。若因妊娠合并心脏病、子等危重患者,应尽量缩短手术时间,不宜同时行肌瘤剔除术;对于>5 cm、特别是>10 cm的肌瘤,或为多发性、阔韧带内、宫角部、直肠窝、宫颈等部位肌瘤应放弃剔除,避免出血汹涌导致损失惨重,对这部分患者,可考虑行双侧子宫动脉髂内动脉分支水平结扎术。

　　4　妊娠或产褥期子宫肌瘤红色变性的处理
　　肌瘤红色变性多发生于妊娠中、晚期或产褥期,确诊后,应首先给予保守治疗,包括:①卧床休息;②充分静脉补液及一般支持治疗;③适当给予镇静剂、止痛剂;④下腹部放置冰袋;⑤有宫缩者予以子宫收缩抑制剂;⑥应用抗生素预防感染。绝大多数经上述治疗后症状可逐渐缓解(大约需要7~14天),妊娠得以继续,但若保守治疗失败或诊断不清楚时,可考虑手术探查,剔除变性的肌瘤。
　　近来,国内不时有报道小剂量肝素(多用25 mg)用于妊娠期子宫肌瘤红色变性的治疗收到良好效果。显效时间需半小时至48~72小时不等,3天后局部压痛多数缓解,体温正常,宫缩消失,妊娠得以继续[6]。做为一种重要的抗凝物质,小剂量肝素可以增强纤溶,降低血粘度,疏通微循环,改善供应肌瘤的血流灌注,减少由局部缺血所造成的渗出,同时促使局部已形成的渗出吸收,减少对子宫的刺激;同时应用硫酸镁降低子宫的敏感性,应用抗生素控制肌瘤坏死引起的炎性反应,对改善临床症状效果明显。 　　
　　综上所述,妊娠合并子宫肌瘤实属高危妊娠范畴,对母婴皆可以造成一定的危害,提高对各阶段并发症的认识,加强监测管理,并不断探索更有效的保守和手术治疗方法,是妥善处理妊娠合并子宫肌瘤的关键。

参考文献
[1]　Wallach EE,Vlahos NS.Uterine myomas:an overview of development,
clinical features,and management[J].Obstet Gynecol,2004,102(2):393
-406.
[2]　Goldberg J,Pereira L,Berqhella V,et al.Pregnancy outcomes after treat-
ment for fibromyomata:uterine artery embolization versus laparoscopic my-
omectomy[J].Am J Obstet Gynecol,2004,191(1):18-21.
[3]　Chen YJ,Wang PH,Yuan CC,et al.Pregnancy following treatment of
symptomatic myomas with laparoscopic bipo