慢性盆腔疼痛(CPP)并不是一个诊断,而是一种临床症状。由于CPP容易受心理因素干扰,而且疼痛的程度不一定与病变的程度成正比。有时,即使采用多种诊断方法,包括腹腔镜检查或剖腹探查,也
难以找到确切的病因,为了对妇女慢性盆腔疼痛进行有效的治疗,病因诊断非常重要。现就其常见病
因的诊断及鉴别诊断要点加以概述。
1　慢性盆腔炎
　　慢性盆腔炎是引起盆腔疼痛最常见的原因,包括子宫内膜炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎。慢性盆腔炎约占慢性盆腔痛的23％~30％。其盆腔疼痛的特点为:下腹部持续性钝痛及隐痛,也可表现为下腹部胀痛、坠痛或腰骶部坠痛,劳累或月经期疼痛加重,常伴有白带增多,月经过多或痛经等症状。长期患病可出现全身症状,如乏力、精神萎靡、失眠、纳差乃至消瘦。当患者抵抗力差时,可有急性或亚急性发作。慢性子宫内膜炎体征常不明显,必要时可作宫腔镜检查,了解宫内膜
情况。若为慢性输卵管卵巢炎,轻者妇科检查可在一侧或两侧附件区触及条索状增粗的输卵管,有轻
度压痛;重者可在双侧附件区或子宫后侧方触及大小不等、形态不规则的囊性包块,不活动,多有压
痛。输卵管积液者包块则多为腊肠型。若为盆腔结缔组织炎,则表现为子宫后位固定,活动受限,双
侧宫旁组织呈片状增厚、压痛,主韧带及宫骶韧带增粗、变硬。严重者呈冰冻状,称为“冰冻骨盆”
。B型超声检查及腹腔镜检查可协助诊断。
2　子宫内膜异位症
　　在患有慢性盆腔疼痛的妇女中,腹腔镜检查发现有25％~38％为子宫内膜异位症(内异症)。由于内异症患者常导致盆腔粘连及盆腔充血,可出现月经间歇期下腹痛及腰骶部坠胀痛,并在经前及经期加重, 常易与慢性盆腔炎引起的盆腔疼痛相混淆。诊断要点为:盆腔疼痛的特点为继发性痛经,渐进性加重,常于月经开始出现,并持续至整个月经期。疼痛多位于下腹深部及直肠区域,以盆腔中部多见,也可
以牵涉到盆腔两侧和骨盆壁,常伴有月经失调、性交痛、不孕、肠道或泌尿道症状等。对于生育年
龄或绝经前有盆腔疼痛的妇女应高度警惕内异症。盆腔检查时容易遗漏宫骶韧带、子宫后壁下段或
阴道直肠隔的触痛性结节的体征。检查时手掌面向后方用指腹触诊,更有利于发现阳性体征,也可结
合三合诊进行检查。在子宫的一侧或双侧附件处触到与子宫紧密粘连的囊性、不活动包块,有轻压
痛,多为卵巢子宫内膜异位囊肿。通过测定血清CA125、B型超声检查协助诊断,诊断困难者可借助CT、MRI等。腹腔镜检查是确诊子宫内膜异位症的重要工具,同时行活组织检查。对于部分患者盆腔疼痛症状明显,高度可疑内异症者也可给予3个月的试验性治疗。
3　盆腔静脉瘀血综合征
　　盆腔静脉瘀血综合征是由于盆腔静脉或静脉丛曲张、瘀血,导致慢性下腹部疼痛、性交后疼痛、低位腰痛等症候群。疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛,疼痛晨轻晚重,长久站立加重,侧卧减轻或
消失;症状也可表现为以一侧较重;可伴有痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经
症状。下腹部轻度深压痛为盆腔静脉瘀血综合征腹部检查唯一的阳性体征。妇科检查时体征多不明
显,与主观症状的严重程度不符。可发现大阴唇静脉异常充盈,阴道、宫颈粘膜呈紫蓝色,宫颈肥大,
子宫常呈后位,质软、饱满感,宫颈及后穹隆可有触痛。易误诊为慢性盆腔炎。腹腔镜检查可直视盆
腔有无炎症及其他器质性病变,子宫体稍大,呈球形,表面呈紫蓝色、花斑状,盆腔静脉曲张增粗如蚯
蚓状,尤其盆底、阔韧带及卵巢周围可见大的静脉曲张,可呈成团状。腹腔镜检查有助于诊断及鉴
别诊断,而盆腔静脉造影术是确诊的主要方法。
4　盆腔肿瘤
　　卵巢恶性肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛。疼痛的特点为持续性钝痛。常伴腹胀、腹部肿块、腹水等,晚期可出现消瘦、严重贫血等恶病质征象。三合诊检查可在
一侧或双侧附件区触及实性或半实性、表面不规则、不活动的包块,盆底可触及散在、质硬的结节,
常有腹水。输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的“三联征”。可行超声检
查、肿瘤标志物测定、性激素测定、腹水细胞学检查、CT或MRI等检查协助诊断。B型超声或彩色超 声技术对卵巢肿瘤诊断的准确率较高,但对于输卵管癌容易漏诊,常需借助CT或MRI检查。
腹腔镜检查及活组织病理检查为确诊的手段。
5　盆腔粘连
　　盆腔粘连常由盆、腹腔手术及其炎症引起,由于粘连限制了盆腔与其脏器正常的生理活动从而引起盆腔疼痛。由于粘连部位的不同,可引起盆腔不同部位的疼痛,其疼痛特点:非周期性,呈慢性持续性
钝痛。体格检查时可有附件区增厚的感觉,或盆腔器官活动度欠佳。腹腔镜检查可了解盆腔粘连情
况,并可行粘连松解术以缓解或减轻慢性盆腔疼痛的症状。
6　间质性膀胱炎
　　间质性膀胱炎是一种慢性非细菌性的膀胱功能障碍,不伴有组织学改变。调查显示,间质性膀胱炎患者中90％为女性患者,平均年龄为40~46岁。间质性膀胱炎的常见症状为尿频、尿急、性交困难和盆腔疼痛。
　　早期症状不明显,随着病情的发展,膀胱上皮的损坏,可出现慢性盆腔疼痛,导致生活质量下降,沮丧 、焦虑,甚至出现自杀倾向。近年来的流行病学调查显示,间质性膀胱炎的患病率远较人们所想象的高。因此,应在早期作出诊断并给予及时的治疗,可通过询问病史(在没有尿道感染的情况下出现膀
胱痛、排尿困难、尿频、尿急);临床检查发现宫颈培养结果阴性,宫颈触痛阳性,膀胱压痛阳性;膀
胱镜检查可明确诊断。
7　肠激惹综合征
　　指累及小肠和大肠的运动功能紊乱,其引起腹痛的原因尚不清楚。其疼痛特点:腹痛弥散,无固定痛点,以左下腹多见,为阵发性或连续性痉挛性疼痛,焦虑、紧张、进食后及月经前疼痛加重,多伴有慢
性便秘,偶有腹泻。妇科三合诊时常可发现乙状结肠部位有压痛,而无其他肠道炎性疾病的体征。通
过乙状结肠镜、钡灌肠协助排除肠道器质性疾病,随后可行药物试验性诊断。
8　肌肉骨骼异常
　　肌肉骨骼异常是导致慢性盆腔疼痛的原因之一。其疼痛特点为:肌肉骨骼疼痛的程度和部位常伴随体位变化或活动后而改变,休息后疼痛明显缓解,受累肌肉用力时疼痛加剧。盆腔检查无异常发现,
患者常有一些不良的动作习惯,纠正不良动作习惯后患者疼痛症状可改善。
9　心理因素
　　由于许多慢性盆腔疼痛的患者没有组织病理改变,研究人员转向了对心理因素的研究,结果发现慢性盆腔疼痛可能由情绪障碍,如抑郁、焦虑、性功能障碍等因素所致。调查显示,慢性盆腔疼痛的病因 由社会因素所致者占5％~25％。疼痛特点:持续性钝痛,无放射性,疼痛部位弥散,易改变,遇有社会心 理因素时即可发作,长期维持同样的疼痛,治疗后无好转或加剧。盆腔检查、B型超声检查、腹腔镜
检查等辅助检查均无异常发现。
　　慢性盆腔疼痛是妇科常见的症状之一,由于患者长期承受着身体和精神上的折磨。近年来,由于其发病率的上升使得慢性盆腔疼痛已成为了一个社会公共健康问题。因此,明确慢性盆腔疼痛的病因诊
断,有目的性地进行治疗,对于恢复女性的身心健康有重要的作用。