【摘要】　目的:分析妊娠合并肺结核的临床特点。方法:对我院诊治的妊娠期、产褥期合并肺结核38例进行回顾性分析。结果:妊娠早、中期及产后1个月内发病者居多,分别占28.9％及52.6％ 。全身中毒症状者明显,痰菌阳性率55.3％,合并肺外结核者占23.7％,急性、亚急性血行播散性肺结核占42.1％。误诊率高达89.5％。结论:早期妊娠和中期妊娠合并肺结核,均建议终止妊娠。晚期妊娠应严密观察,产后立即予以抗痨治疗,停止母乳喂养。应提高对妊娠合并结核病的警惕性,早期诊断率,降低误诊率。
  【关键词】　结核;妊娠;临床分析
 　　据报道妊娠合并结核病患者占妊娠妇女的2％～7％[1]。为分析探讨妊娠、产褥期肺结核的临床特点以及对母儿的影响,现就我院诊治的38例妊娠合并肺结核的临床资料分析如下。
1　临床资料
     1 1　38例妊娠合并肺结核患者为我院1999～2005年收治的住院病例,年龄20～42岁,其中妊娠期13例(34 2％),产褥期25例(65 8％);31例为第1胎,7例为第2胎。
    1 2　肺结核诊断标准及结核病分类法　参照中华医学会结核病分会1998年修改、制定的中国结核病分类法及诊断标准[2]。
    1 3　治疗及转归　初治患者采用短程标化方案,复治患者根据既往用药史,结核菌药敏试验等制定个体化抗结核治疗方案。转归按1982年全国结核病学术会议制定的标准[3],①痰菌阳性病例治疗1月后连续查晨痰厚涂片找抗酸杆菌3次及痰结核菌培养1次,均未发现抗酸杆菌为阴性。②以病灶吸收和显著吸收为有效。
2　结　果
     2 1　妊娠合并肺结核确诊时间　妊娠早、中期发病者居多,占本组妊娠期的84 6％(11/13),产褥期产后1月内发病者达80 0％(20/25)。见表1。
表1　妊娠合并肺结核确诊时间Ｔａｂ1Ｔｈｅｆｉｎａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｔｉｍｅｆｏｒｐｒｅｇｎａｎｃｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ
妊　娠　期早期中期晚期产　褥　期1月2月ｎ562205％13 215 85 352 613 2·986
    2 2　临床表现　全身中毒症状较为突出,其中11例体温高达39～40℃,有5例持续半月余,呼吸困难5例中有3例为胸膜炎且处于妊娠中期,由于腹压升高和胸水压迫肺组织而致呼吸困难。
见表2。
表2　妊娠合并肺结核的临床症状Ｔａｂ2Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｍａｎｉｆｅｓｔａｔｉｏｎｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｕｂｅｒｃｕｌｏｓｉｓ呼吸道症状咳嗽咳痰咯血胸痛呼吸困难全身中毒症状发热盗汗乏力纳差消瘦ｎ13813653325242123％34 221 134 215 813 286 865 863 255 360 52 3　肺结核的Ｘ线检查表现及分型　38例中,急性、亚急性血行播散性肺结核16例(42 1％),继发性肺结核19例(50 0％),结核性胸膜炎3例(7 9％);伴空洞形成12例(31 6％),波及全肺或多个肺叶、多个肺段34例(89 5％)。急性血行播散性肺结核合并胸膜炎2例(5 3％),继发性肺结核合并胸膜炎6例(15 7％)。
     2 4　实验室检查　痰抗酸杆菌涂片阳性10例(26 3％),涂片阴性28例(73 7％),其中痰涂片阴性培养阳性8例,纤维支气管镜检刷片查抗酸杆菌阳性3例,痰菌阳性率55 3％(21/38)。结核菌素试验(ＰＰＤ)强阳性11例(28 9％),阳性17例(44 7％),阴性10例(26 3％)。
    2 5　并发症　并发症高达29例(76 3％),其中肺念珠菌病为多(15例,39 5％);其次为细菌性肺炎(13例,34 2％);肺间质纤维化1例,该患者呼吸困难明显、双肺中下可闻及爆裂性音(肺间质纤维化特征性体征)。
    2 6　合并肺外结核情况　38例中9例同时合并肺外结核(23 7％),以淋巴结核为多,占21 1％(8/38);结核性脑膜炎4例;盆腹腔结核、骨结核、支气管内膜结核各2例,1例子宫内膜结核是孕3月流产后子宫内膜活检确诊。
    2 7　误诊情况　38例中误诊为支气管炎4例(10 5％),妊娠反应5例(13 1％),上呼吸道感染4例(10 5％),产褥期正常生理变化10例(26 3％),产褥感染5例(13 2％),发热原因待查2例(5 3％),支气管扩张2例(5 3％),肺炎2例(5 3％),误诊总数34例,误诊率89 5％,以产褥期正常生理变化误诊者最多。
    2.8　母儿情况及治疗效果　13例妊娠期合并肺结核患者中7例分娩,新生儿均为低体重儿7例(体重均小于2500ｇ),无畸形儿,其中2例为早产,7例患者产前均未抗结核治疗,产后3例结核病情恶化;流产3例;另3例中期妊娠时因病情严重而被迫终止妊娠。该13例患者产后、流产后均予正规抗结核治疗。25例产褥期合并肺结核患者确诊后及时给予抗结核治疗,并要求患者停止哺乳。治疗有效率为97.3％(37例),死亡1例。死亡患者为产褥期肺结核合并结脑,由于误诊,治疗不及时而死亡。
3　讨　论
    3 1　孕产期由于自主神经调节失调,体内内分泌及代谢功能紊乱,机体免疫力降低;加之卵巢激素增加,肺呈充血状态;甲状腺功能亢进,代谢率增加,能耗增加;血液中胆固醇增高等,均有利于结核菌在肺内生长、繁殖,为肺结核病发生及恶化奠定了基础。妊娠期肾上腺皮质激素分泌显著增多,从妊娠第12周即高于未孕者,以后进行性升高,至分娩时可增加3倍,此期间毛细血管通透性增加,Ｔ淋巴活性降低,使机体内结核菌易于由淋巴系统扩散至血液循环,而引起结核播散,导致妊娠期和产褥期合并肺结核患者同时伴有肺外结核。本组16例为急性、亚急性血行播散性肺结核,9例病例伴有肺外结核。
    3 2　分娩时第二产程产妇用力使肺内压增加,容易发生咯血,加之分娩后膈肌下降,使肺组织扩张,故易引起结核菌在肺内播散,增加了肺结核恶化的机率。本组妊娠期合并肺结核13例中,3例分娩后病情恶化。
    3 3　结核感染对妊娠的影响　结核病严重伤害孕妇的健康,同时并发肺部感染多,本文高达29例,并且结核菌可通过血行播散,在子宫内膜形成病灶,从而导致胎儿缺氧、营养不良、发育迟缓或流产。本文妊娠病例中出生低体重儿7例,早产2例,流产3例,由于病情重被迫终止妊娠3例。
    3 4　妊娠期、产褥期合并肺结核误诊率明显增高,本文误诊率高达89 5％。究其原因:结核病的早期症状与呼吸系统其他疾病的症状相似,妊娠期孕妇不能及时接受Ｘ线的检查,易于误诊为其他的呼吸系统疾病。产科医生对肺结核的临床特点认识不够,本组病例中大部分有发热、盗汗、乏力、纳差、消瘦、咳嗽等症状,均被认为是妊娠反应和产褥期的正常生理变化而被忽略,个别患者以“产褥感染”治疗1月之久。本组死亡1例就是因为误诊,导致治疗不及时而死亡。
　　由于某些有效抗结核药物有致畸作用,另外抗痨药物对胎儿有明显的不良影响,早、中期妊娠合并结核治疗时选择药物受限,为保证治疗效果,优生优育,均建议终止妊娠。晚期妊娠合并结核,可在病情允许情况下,严密观察,产后立即予以抗痨治疗,并停止母乳喂养。产后如果突然出现发热、头痛、咳嗽等症状,经抗感染及对症治疗1周以上,无效者应考虑结核病的可能。产科和非结核专业医生应提高对妊娠期和产褥期合并结核病的警惕性,早期作痰涂片查抗酸杆菌检查,必要时在保护胎儿免受Ｘ线影响下,及时作胸片检查,提高早期诊断率,降低误诊率。
参考文献
1　谢惠安,阴国太,林善梓,等.现代结核病学 第9版 北京:人民卫生出版社,2000,461
2　中华医学会结核病学分会 中国结核病分类法 中华结核和呼吸杂志,1998,12(21):716
3　中华医学会结核病学分会 肺结核化疗法 中华结核和呼吸系疾病杂志,1982,6:381