ACOG临床指南:有合并症妇女使用激素避孕的临床指南

作者:靖鑫整理 单位: 来源:中国妇产科在线 编者:
2013-7-24 阅读
    尽管有很多研究对健康妇女使用激素避孕的安全性和有效性进行了探讨,但有关有基础疾病或存在特殊情况的妇女使用激素避孕的研究还远远不足。依据高质量的科学研究证据,本实践指南可以帮助临床医生和有合并症的妇女选择适宜的激素避孕方法。
    背景
    有合并症的妇女选择避孕方法有时是很复杂的,对某些慢性疾病的治疗可能会影响激素避孕方法的有效性,而这类患者如果妊娠又会对孕妇和胎儿造成影响,增加不良风险。不同激素避孕的用药方案和用药途径也会对患者产生不同的影响,如与使用皮肤贴剂或口服避孕药物者相比,使用阴道避孕环的妇女其血清雌二醇水平更低,但这种情况是否会造成风险还不得而知。此外,从业者还应意识到,其他非避孕方法如含铜宫内节育器对某些患者也是安全有效的选择。
    美国食品药品监督局(FDA)所批准的关于单纯孕激素避孕药物的包装标签,在某些情况下与复方雌孕激素避孕药物的相同,但却没有证据支持,使有合并症的妇女选择避孕方法更为复杂化。例如,目前已不再将血栓栓塞的病史列为单纯炔诺酮孕激素避孕药物的使用禁忌,但这种药物及长效醋酸甲羟孕酮避孕针剂(DMPA)的包装标签上,仍将血栓栓塞的病史列为使用禁忌症。
    本指南探讨了有如下并发症和危险因素的妇女使用激素避孕药物的问题:
    年龄>35岁
    有吸烟史
    高血压
    血脂代谢紊乱
    糖尿病
    偏头痛
    纤维囊性乳腺病、乳腺纤维腺瘤、BRCA1或BRCA2乳腺癌家族史者
    子宫肌瘤
    产后母乳喂养
    同时使用其它药物
    计划行外科手术者
    有静脉血栓栓塞病史者
    血液呈高凝状态
    进行抗凝治疗
    肥胖
    系统性红斑狼疮
    镰状细胞病
    抑郁症
    人类免疫缺陷病毒(HIV)(获得、传播、进展)
    此外,本指南总结了临床上适于使用单纯孕激素避孕药物(DMPA针剂、口服药物及左炔诺孕酮宫内缓释系统)的情况,也将会对使用DMPA对妇女尤其是青少年骨骼健康的影响加以总结。
    由于经皮肤及经阴道使用复方避孕药物为较新的方法,关于有合并症妇女使用的安全性的证据还很少。由于缺乏相关证据,使用复方口服避孕药物的禁忌症也适用于上述两种方法。
    更适宜使用单纯孕激素避孕药物的情况
    对有如下情况的妇女,使用单纯孕激素避孕药物包括长效醋酸甲羟孕酮避孕针剂,较使用复方口服药物、皮肤避孕贴剂或阴道避孕环更为安全。也可以使用孕激素宫内节育器。
    偏头痛,尤其是有局灶神经系统体征者
    35岁以上吸烟或肥胖妇女
    有血栓栓塞性疾病病史
    有血管病变或年龄大于35岁的高血压妇女
    系统性红斑狼疮合并血管病变、肾炎或抗磷脂抗体
    产后3周内(*不适宜使用宫内节育器)
    高甘油三脂血症
    冠心病
    充血性心衰
    脑血管疾病
    临床注意事项和建议
    35岁以上妇女使用激素避孕是安全的吗?
    健康、无吸烟史的35岁以上妇女使用复方口服避孕药物是安全的。美国的一项基于人群的大型病例对照研究发现:健康、无吸烟史的、35岁以上妇女如果使用含50mg以下剂量雌激素的口服避孕药物,其发生心肌梗塞或脑卒中的风险并不增加。尽管来自欧洲的一些研究发现使用口服避孕药物会增加心肌梗塞的风险,但这些研究中研究对象的吸烟率很高(包括使用口服避孕药物者)。这些欧洲的研究结果能否应用于健康、无吸烟史的妇女中还不清楚。
    使用复方口服避孕药物可能会给围绝经期妇女带来益处,如使骨质密度增加和使血管舒缩症状减轻。此外,使用口服避孕药物还可以降低子宫内膜癌和卵巢癌的发病风险,这对年龄较大的生育期的妇女尤为重要。然而,年龄与肥胖作为心血管疾病的独立风险因素会产生负面作用,上述口服避孕药物的益处还需其相平衡。也就是说,要注意到年龄会增加静脉血栓栓塞的风险,所以,40岁以上妇女如果使用复方激素避孕则发生静脉血栓栓塞的风险会大幅度地增加。由于39岁以上的使用复方口服避孕药物的妇女这种风险会急剧增加,所以35岁以上妇女应该个体化地使用联合激素避孕,尤其是对于肥胖或有其它心血管疾病风险的妇女,使用要格外慎重。关于口服避孕药物对40-50岁妇女乳腺癌发病风险影响的研究还有限,由于没有更多的证据,通常认为使用口服避孕药物对50-55岁妇女乳腺癌发病风险的影响与这一人群使用激素联合治疗的影响相似。
    由于年龄段在45岁-55岁间的妇女使用复方激素避孕的数量在增加,会有越来越多的妇女将会质疑在什么时候开始不需要再采取避孕措施。通过检验卵泡刺激素的水平来判断使用激素避孕者已经进入更年期且不需要进行避孕是很昂贵的,且可能会产生误导作用。在找到一种能更准确的确定妇女进入绝经期的方法之前,如果采取复方激素避孕的避孕效果良好,在对使用的风险和益处进行充分评估后,可以坚持使用到50-55岁。
    吸烟妇女使用激素避孕安全吗?
    20世纪60年代至80年代很多流行病学研究表明,与不吸烟也不使用口服避孕药的妇女相比,使用含50mg及以上剂量雌激素的口服避孕药的吸烟妇女,其发生心肌梗塞的相对风险是增高的。研究发现,吸烟的口服避孕药使用者在35岁后发生心肌梗塞的绝对比例明显增加。
    更近的针对美国妇女进行的大型病例对照研究表明,使用含50mg以下剂量雌激素的口服避孕药者,不同年龄组的吸烟和不吸烟妇女比较,发生心肌梗塞和脑卒中的风险均不增加。然而这些研究纳入的35岁以上或吸烟的口服避孕药使用者还很少。一项荷兰的病例对照研究观察到吸烟妇女如使用口服避孕药,其发生心肌梗塞的比值比(13.6)几乎是单纯吸烟妇女(7.9)的两倍。由于结论性研究有限,医生在为35岁以上吸烟妇女开具复方激素避孕药的处方时应尤为慎重。
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