凶险型前置胎盘的诊断及处理

　　凶险型前置胎盘( pernicious placenta previa) 由 Chatto-padhyay 等［1］首先提出，其定义为: 既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕部位者，常伴有胎盘植入。近年来随着剖宫产率的上升，凶险型前置胎盘的发生率也相应上升，其诊断及处理具有特殊性，值得临床重视。本文就凶险型前置胎盘特别是前置胎盘伴植入这一论
题作一阐述。

1、凶险型前置胎盘的流行病学特征

　　1993 年 Chattopadhyay 等［1］报道 41 206 例妊娠( 包含1851 例既往剖宫产史病例) 中共 222 例发生前置胎盘，其中 47 例发生在既往剖宫产史者，瘢痕子宫患者前置胎盘发生率增加了 5 倍，而在瘢痕子宫发生前置胎盘的患者中有38. 2% 并发胎盘植入，一次剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例为 10%，而 2 次及 2 次以上剖宫产后发生前置胎盘伴植入的比例则高达 59. 2%，前置胎盘伴植入患者围生期子宫切除率高达 66%。随后国内外学者相继报道随着剖宫产率升高，前置胎盘、胎盘植入发生率增高。产科工作者逐渐认识到凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入。2002 年美国妇产科医师协会估计胎盘植入发生率为 1 ∶ 2500［2］。2005 年 Wu 等［3］调查发现其所在学院 1982-2002 这 20 年间胎盘植入的发生率为 1∶ 535。2008 年 Stafford 等［4］则进一步估计 2002 年胎盘植入发生率为 1∶ 535，而 2006 年则高达 1∶ 210。凶险型前置胎盘发生胎盘植入的病因尚不清楚，推测可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织之间的平衡失调有关。最新研究表明不孕治疗史、剖宫产史、孕妇年龄增加均为前置胎盘的独立危险因素［5］。子宫手术史特别是剖宫产史可导致子宫内膜损伤，是前置胎盘伴植入的重要危险因素。剖宫产术后子宫内膜受损、切口处瘢痕愈合不良、绒毛及胎盘容易侵入肌层甚至浆膜层，形成前置胎盘伴植入。随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘伴植入的发生率进一步增加。凶险型前置胎盘导致严重产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，严重威胁孕产妇生命及生殖健康，处理不当甚至可导致孕产妇死亡。因此，尽早明确诊断、采取适当措施终止妊娠是降低孕产妇死亡率及患病率的关键。

2 凶险型前置胎盘的产前诊断
    凶险型前置胎盘的产前诊断包括临床表现及辅助检查两方面。辅助检查包括生物物理方法及生物化学方法。其确诊需要病理检查。
2. 1 凶险型前置胎盘的临床特点 当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式等，应该警惕前置胎盘的发生，其确诊需要影像学资料。当影像学证据表明患者的胎盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明确诊断为凶险型前置胎盘。前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中央型前置胎盘产前出血早、出血量多，但是中央型前置胎盘患者孕晚期若无异常阴道流血应警惕完全性胎盘植入。

2. 2 凶险型前置胎盘的影像学特征 凶险型前置胎盘的辅助检查手段主要为生物物理手段，临床运用较多的是超声检查。通过超声检查通常可明确胎盘的位置及前置胎盘类型，因凶险型前置胎盘常伴胎盘植入，因此其诊断焦点为前置胎盘伴植入的产前预测及诊断。下面重点就前置胎盘伴植入的影像学指标加以阐述。通常而言产科超声检查包括黑白超声、彩色多普勒超声及三维多普勒超声，目前运用较广的是黑白超声及彩色多普勒超声。近年来磁共振成像(MRI) 开始用于前置胎盘伴植入的诊断研究。{NextPage}2. 2. 1 凶险型前置胎盘的超声特征 2005 年英国皇家妇产科医师协会指出孕 20 周时常规超声筛查时应该明确胎盘位置，并且指出经阴道超声检查是安全的，准确性更高，如果孕 20 周时发现孕妇胎盘位置不正常应该进行影像学随访［6］。对于既往剖宫产的孕妇由于前置胎盘及胎盘植入的几率增加，因此孕 20 周时如果胎盘位于前壁、到达宫颈内口，应该严密超声随访注意识别是否存在胎盘植入于子宫瘢痕处。
    胎盘植入黑白超声表现为: ( 1) 胎盘后低回声区消失。( 2) 胎盘后低回声区不规则。( 3) 膀胱壁与子宫浆膜层的强回声线变薄、中断。( 4) 局部团块突向膀胱。( 5) 胎盘内出现“干酪”样无回声区。
    胎盘植入彩色多普勒超声表现为: ( 1) 广泛性或者局灶性胎盘实质内腔隙血流。( 2) 伴湍流［收缩期峰值血流速度( peak systolic velocity，PSV) ＞15cm/s］的血池。( 3) 膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管。( 4) 胎盘周围血管明显扩张。
    胎盘植入三维多普勒超声表现为: ( 1) 正面观整个子宫浆膜面与膀胱区血管丰富。( 2) 侧面观胎盘部位血管丰富。(3) 侧面观胎盘小叶及绒毛间循环分界不清，血管分支杂乱［7］。2009 年 Shih 等［8］比较了上述三种超声对胎盘植入的诊断准确性，发现三维多普勒超声敏感度可达 100%，特异度可达 85%，阳性预测值达 88%，阴性预测值则达 100%，认为其诊断效果较黑白超声及彩色多普勒超声更好。虽然超声检查是简单易行的检查手段，但也具有一定的局限性，超声检查不能明确胎盘组织侵入子宫肌层的程度。基层医院缺乏彩色多普勒超声及三维多普勒超声设备也影响了其尽早诊断。

2. 2. 2 凶险型前置胎盘的磁共振成像检查 近年来国外产科学界尝试运用磁共振成像( MRI) 检查来诊断前置胎盘及胎盘植入。2006 年 Warshak 等［9］回顾性分析了453 例病例资料，总结超声诊断前置胎盘敏感度为 77%，特异度为96% ，而 MRI 诊断 前置胎盘 敏 感 度 为 88% ，特异 度 为100% 。因此，他们建议对于怀疑胎盘植入患者可采取两步法提高诊断准确性，即首先使用超声诊断，如果诊断不明确则采用 MRI 诊断。
2007 年 Lax 等［10］总结认为胎盘植入患者其特征性的 MRI 表现为子宫轮廓凸出、胎盘内出现异质性信号强度、T2 加权相上出现黑色条带。
    目前将 MRI 用于前置胎盘及胎盘植入的研究较少，多数研究为回顾性研究，尽管研究者认为 MRI 对组织分辨率高、对血流敏感、能够明确胎盘与子宫的关系，但是尚无确切证据表明 MRI 优于超声检查，并且 MRI 检查费用昂贵、大多数医院无此设备，因此其临床应用受到了较大限制。当然对于位于子宫后壁的前置胎盘伴植入 MRI 检查可能具有一定优势。

2. 2. 3 凶险型前置胎盘的生物化学检查 目前尚无明确生物化学手段来诊断凶险型前置胎盘。但是可检测孕妇血清甲胎蛋白( AFP) 筛查凶险型前置胎盘患者是否合并胎盘植入。有学者推测因为胎盘植入患者存在胎盘子宫界面的异常从而导致胎儿产生的甲胎蛋白进入母体血液循环。因此，孕妇血清 AFP 明显升高，在排除胎儿畸形、胎盘内出血等后，应考虑胎盘植入。1993 年 Kupferminc 等［11］复习了 44 例施行了围生期子宫切除的患者资料，发现有 45%( 9/20) 胎盘植入患者血清 AFP 值升高超过两倍 MoM 值，该方法简单无创，但特异度不高，仅可作为筛查手段。{NextPage}3 凶险型前置胎盘的处理决策
     凶险型前置胎盘的处理需要产科、影像、检验、血库甚至 ICU 等多学科协作，应根据患者阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活，是否临产等因素综合判定，应该
遵循个体化原则。其处理包括期待疗法及终止妊娠两方面，应注意平衡孕妇及胎儿两方面的利益。

3. 1 凶险型前置胎盘的期待治疗 凶险型前置胎盘患者的期待治疗与一般性前置胎盘类似，包括使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周、糖皮质激素促进胎肺成熟、酌情使用抗生素预防感染等措施。对于没有产前出血的前置胎盘患者不使用药物仅密切观察更为合理。
    在凶险型前置胎盘患者的期待治疗中应该强调改善患者营养状况、指导孕期体重增加、尽力纠正孕期贫血，以提高患者对急性出血的耐受程度。同时应该关注胎儿生长发育状况，努力延长孕周、增加新生儿( 早产儿) 出生体重，改善围生儿结局。
    因为凶险型前置胎盘常伴发胎盘植入，其处理颇为棘手，即使欧美发达国家也强调在期待过程中及时将患者成功转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平 NICU的医疗中心，以利于孕产妇及围生儿的抢救。当基层医院收治既往剖宫产史的患者出现孕中晚期阴道流血时应尽早明确有无凶险型前置胎盘可能，尽早转上级医院治疗［6］。

3. 2 凶险型前置胎盘的终止妊娠

3. 2. 1 凶险型前置胎盘终止妊娠时机 凶险型前置胎盘终止妊娠时机应考虑孕妇及胎儿两方面的利益。国内教科书主张中央型前置胎盘期待至妊娠 36 周最合适。英国2005 年指南主张期待至妊娠 37 周以后，建议对于一般性前置胎盘患者终止妊娠时机应在妊娠 38 周以上［6］。在期待疗法中如出现大出血危及孕妇生命或者胎儿窘迫则应紧急终止妊娠。

3. 2. 2 凶险型前置胎盘终止妊娠的方式 凶险型前置胎盘的终止妊娠方式几乎均为剖宫产术。英国 2005 年指南指出前置胎盘终止妊娠的方式需结合临床判断及影像学检查，如果胎盘边缘距离宫颈内口小于 2cm 尤其是胎盘边缘厚( 超过 1cm) 或者胎盘位于子宫后壁下段则需要剖宫产终止妊娠。国内产科界通行原则是阴道分娩仅适用于边缘型前置胎盘、枕先露、流血不多、估计在短时间内能结束分娩者。凶险型前置胎盘患者兼有瘢痕子宫及前置胎盘的风险，如产前即明确或者高度怀疑胎盘植入则择期剖宫产孕产妇及围生儿预后更好。

3. 2. 3 凶险型前置胎盘围术期处理 凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血、患者常继发休克、DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子宫切除等措施，因此其围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。对于凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应该充分估计手术难度，虽然凶险型前置胎盘特指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕的前置胎盘，但是实际工作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史如: 多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、子宫矫形手术等常伴胎盘植入，应该视为“凶险型前置胎盘”。此外患者既往下腹部开腹手术史常伴盆腹腔脏器粘连，增加了术中出血及脏器损伤的几率，也增加了手术难度。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险及可能采取的措施; 术前准备充足的血液制品; 建立良好的静脉通道; 手术选择经验丰富的产科医师及麻醉医师。如条件许可选择区域性麻醉( 持续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉) 可满足手术需要，当盆腹腔粘连严重导致手术开始至胎儿娩出时间偏长时也可减少麻醉对胎儿的不良影响。腹部切口宜选择下腹正中纵切口以利于术野暴露及抢救，当进腹困难时注意避免膀胱、肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水明确膀胱界限，也有主张术前常规通过膀胱镜安置输尿管支架避免术中损伤输尿管，进腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄、血管怒张，应高度怀疑胎盘植入，尽量下推膀胱反折腹膜，以免大出血切除子宫时误伤膀胱。子宫切口宜选择在胎盘较薄处，迅速取出胎儿，减少胎儿失血，或者选择子宫体部切口避开胎盘。术中需仔细检查胎盘附着部位，一旦发现为完全植入性前置胎盘时，应考虑将胎盘完全留在子宫内，迅速缝合子宫切口并行子宫切除，或者及时切除子宫，挽救产妇生命。盲目徒手剥离胎盘可能导致严重出血，应该尽量避免。对于部分植入性前置胎盘也可采用保守性手术治疗，如植入部分楔形切除、胎盘植入局部搔刮并用可吸收线 8 字缝扎出血点，宫腔纱条填塞、宫腔气囊压迫等，必要时可行双侧子宫动脉、双侧髂内动脉结扎和子宫背带式缝合。若有急诊血管介入条件也可快速评估患者病情，施行急诊子宫动脉栓塞术。可将多种外科止血手段灵活运用，减少患者出血、保留患者子宫及生育功能。一旦出血难以控制时应该当机立断作出子宫切除决策以挽救患者生命［12-14］。
    近年来对于胎盘植入的患者国内外学者开展了保守治疗的尝试，其方法包括药物保守治疗: 常用药物有甲氨蝶呤( MTX) 、氟尿嘧啶( 5-FU) 、米非司酮( RU486) 、天花粉及中药等。目前多为个案报道及病例报道，尚无统一用药方案，多依靠个人经验而定。在保守治疗期间通常每周复查血β-HCG 监测滋养细胞活性、彩色多普勒超声监测胎盘血流信号、胎盘大小变化等，并根据情况决定是否继续用药，同时应促进宫缩及抗感染治疗。也有报道在超声引导下使用MTX 或者 5-FU 局部用药致使胎盘绒毛坏死、脱落。当患者血 β-HCG 明显降低、残留胎盘无明显血流信号时可考虑在超声监测下清宫，注意作好急诊子宫切除准备。对于保守性治疗效果不佳、患者产褥期阴道大出血等情况，应及时行全子宫切除术或次全子宫切除术。2010 年一项多中心研究认为具备相应条件的医疗中心可以选择恰当的胎盘植入患者实施保守治疗，可以保留患者子宫及生育力，但仍有少数并发症发生［15］。
    综上所述，凶险型前置胎盘即剖宫产术后发生的前置胎盘覆盖子宫疤痕，胎盘植入发生率高，往往发生严重的产科出血、休克、DIC、围生期子宫切除率高，其诊断及处理不同于一般性前置胎盘。在整个诊断处理过程中应该强调早期明确诊断、优化转诊流程、合理期待治疗、重视围术期处理及产后出血抢救等环节，注意诊断和处理的实效性，作好防止和抢救出血的一切准备，可以明显降低孕产妇死亡率及患病率，改善围生儿结局。