剖宫产切口瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处,被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕,是一种罕见而危险的异位妊娠。1978年Larsen等首次报道了第1例CSP,此后关于CSP的报道及研究越来越多。据统计,CSP与妊娠总数的比例为1∶1800~1∶2216,占所有异位妊娠的6·1％,在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0·15％[1]。近10年来CSP发生率显著升高,一方面是由于世界范围内剖宫产率的升高,另一方面也归因于诊断技术的不断发展和进步,以及临床医生对该疾病的逐步认识和重视。CSP的病因尚不清楚,目前多数认为剖宫产造成的子宫内膜及肌层的损伤和瘢痕形成是主要原因。一旦胚胎着床于瘢痕部位可发生底蜕膜缺损,滋养细胞可侵入子宫肌层生长,绒毛与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁,随着妊娠进展可导致子宫破裂及大出血。CSP常可误诊为宫颈妊娠或早孕流产,从而延误治疗或采用错误的治疗手段,导致严重并发症。此外,CSP治疗方案虽然多,但目前尚无普遍接受的治疗方案。因此,加深对CSP临床特点及治疗进展的研究具有重要的现实意义。本文就CSP的临床特点及治疗进展,简述如下。

1　临床特点

1·1　一般情况　CSP患者就诊时年龄平均(33·4±5·7)岁,孕龄平均(7·5±2·5)(5~16)周,距前次剖宫产间隔中位年限3·4年(6个月至25年)。CSP患者的血清β-HCG水平与相应的停经周数基本符合,与正常妊娠相似。高β-HCG水平通常提示滋养细胞活力高及妊娠部位血供丰富。既往剖宫产次数与CSP风险的关系目前尚不明确。有研究认为多次剖宫产造成切口部位瘢痕面积大、血供不良、愈合差而形成缺损,发生CSP的可能性增加;但也有作者报道50％~72％的切口妊娠患者仅有一次剖宫产史,认为CSP的发生与既往剖宫产次数并无联系。此外,Maymon等[2]提出因臀位行剖宫产术与CSP发病相关,推测是由于臀位行剖宫产者多为择期手术,子宫下段形成差,可能导致切口部位肌层厚薄不一、愈合不良、切口瘢痕处形成微小缝隙或缺损。

1·2　临床表现　39％的CSP患者早期表现为无痛性的阴道流血,为点滴样出血或危及生命的大出血。约有16％的妇女主述为轻至中度腹痛,9％的妇女仅表现为腹痛而不伴阴道流血。37％的患者可完全无症状,仅由超声检查发现。腹部剧痛伴随阴道大出血通常提示子宫先兆破裂,如病例出现晕厥或生命体征不稳定通常提示切口妊娠破裂。对病情稳定的妇女,妇科检查通常无异常发现,查体宫颈形态及长度正常,子宫峡部膨大。如有子宫破裂的先兆,子宫可有压痛。

1·3　辅助检查　经阴道超声检查是目前广泛采用的检查手段,据报道诊断CSP的准确率达84·6％。有作者提出联合阴道超声和腹部超声检查可以检测异位妊娠的细节及切口周围血管环境。彩色超声及三维多普勒可通过评估血流信号、阻抗及滋养层周围血管的搏动指数而增强诊断准确性。Vial等[3]提出了超声诊断CSP的标准:(1)孕囊位于膀胱和子宫前壁之间。(2)宫腔内无胚胎组织。(3)矢状面观察可见２在孕囊与膀胱之间仅有菲薄的子宫肌层甚至无子宫肌层。(4)多普勒检查提示切口妊娠血流灌注丰富。(5)用阴道超声探头轻压未见孕囊从宫颈内口水平离开。对于超声检查未能对获得典型图像的可疑CSP患者,可采用MRI检查。此外,内镜技术可用于协助诊断,如宫腔镜检查可发现病变区域呈红色样改变,膀胱镜检查可用于排除膀胱受浸润。{NextPage}2　治疗

2·1　期待治疗　Vial等[3]提出了两种不同的CSP:第1种是种植于前次剖宫产瘢痕处,妊娠组织朝向宫颈狭部或宫腔发展;第2种是胚胎深入种植于切口缺损处,并朝向膀胱及腹腔生长,这种类型更容易发生破裂。有研究者认为,在第1种情况中着床于切口瘢痕的孕囊与子宫腔相通,有得到活产的可能。此外,有文献报道,6例期待治疗的CSP患者均发生了大出血,其中50％的患者最终切除了子宫,可见期待疗法发生子宫破裂、大出血、失血性休克、切除子宫等严重后果的风险高,是不可取的。

2·2　药物治疗

2·2·1　甲氨蝶呤(MTX)全身或局部治疗　MTX可全身应用或局部注射用于治疗早期CSP并希望保留子宫者,适用于妊娠9周以内、胚胎顶臀长<10mm、无胎心搏动、血β-HCG<10000U/L的患者。MTX可单剂(50mg/m2)或多剂肌肉注射。多剂方案是第1、3、5、7天各MTX1mg/kg
肌注,第2、4、6、8天各予四氢叶酸0·1mg/kg肌注,8d为1个疗程。研究表明,在血β-HCG<5000U/L的患者中,50％经过MTX全身治疗后治愈,仅6·3％因大出血行子宫切除术。

　　对于血β-HCG6000~48000U/L的患者除MTX全身治疗外,通常还需要进一步的辅助治疗,包括局部注射MTX、刮宫术、子宫动脉栓塞术等。MTX局部给药既可达到一个较高的局部药物浓度,尽快终止妊娠,促进妊娠产物更快吸收,同时也可避免或减轻药物的全身副反应。局部给药通常在超声指导下行羊膜腔穿刺注射,经腹注射所需的针头较长,需注意避免穿透膀胱壁,经阴道穿刺到孕囊的距离更短,损伤膀胱的风险较小。Godin等[4]首先报道了MTX直接注射入孕囊,68·2％的患者完全康复,但妊娠组织吸收需要数月的时间,部分病员需要配合进一步的全身、多剂量的MTX治疗。目前在CSP患者中应用MTX并未发现恶心、胃炎、肺炎、脱发等副反应。药物保守治疗的患者通常血β-HCG水平下降缓慢,治疗过程中有可能发生大出血或子宫破裂,将来有再次发生切口妊娠的风险。

2·2·2　药物联合治疗　药物联合治疗的方案有多种,适用于单药治疗效果欠佳或失败者。常用方案如MTX全身用药配合局部注射MTX、氯化钾、高渗糖或天花粉蛋白结晶等杀胚剂;全身用MTX联合口服米非司酮(50mg,2次/d,共3d),或局部注射MTX。氯化钾孕囊内注射杀胚治疗尤其适用于体外受精(IVF)移植后宫内孕合并CSP者,即使宫腔内胚胎着床接近切口妊娠物时也可采用。目前这种方法已成功治疗了3例患者,宫内孕均成功地妊娠至足月。由于上述治疗方案纳入病例有限,药物联合治疗的适用证与风险尚无明确结论,目前指导临床治疗尚有困难。

２·3　手术治疗

2·3·1　刮宫术　据报道,76·1％~88·9％的CSP患者行刮宫手术时发生大出血,需采用气囊压迫止血术、宫颈环扎等止血方法或辅以MTX、手术切除妊娠病灶治疗,其中14·3％~30·7％的患者行子宫切除术[5]。由于妊娠组织通常位于宫腔外切口瘢痕处,钳刮不仅无法触及妊娠组织,还有可能引起瘢痕破裂导致严重出血等风险。因此,目前认为盲式子宫钳刮术不应作为CSP的首选治疗。如刮宫未清出绒毛组织且并发了大出血,应该立即转为开腹或腹腔镜手术。有研究报道,在超声指导下行刮宫术可作为其他治疗的辅助治疗,如全身或局部注射MTX、氯化钾或子宫动脉栓塞术后,可清除孕囊、滋养细胞及凝血块,缩短出血时间,同时避免不必要的开腹手术并保留生育能力。但个别病例在刮宫过程中仍有发生局部血肿或出血的风险,目前尚需对刮宫术的适应证及操作进一步研究和规范。{NextPage}２2·3·2　开腹及腹腔镜手术　手术楔形切除瘢痕处病灶是一种安全的疗法,可以彻底清除切口妊娠组织,同时修复缺损,术后血β-HCG水平也可迅速降至正常(1~2周),尤其适用于血β-HCG>15000U/L的患者。腹腔镜手术具有耗时少、出血少、住院时间短、恢复快的特点,但该术式仅适用于病例生命体征平稳、手术医生腔镜经验风富、具有相应的仪器设备的情况。在高度怀疑子宫破裂时应首选开腹手术;在没有腹腔镜手术的条件下,出现止血困难或难以控制的大出血时,也应选择开腹手术。开腹手术对手术技术要求相对较低,

　　在各级医院均可开展,但该术式创伤较大,病员住院时间及恢复时间较长。目前认为手术不仅可以直接切除瘢痕处妊娠组织,避免滋养细胞残留,还可切除瘢痕周围的微管状结构,修补切口部位,降低再次妊娠发生切口及子宫破裂的风险。

2·3·3　宫腔镜手术　宫腔镜作为一种微创手术近期用于CSP的治疗,有助于识别孕囊及种植部位的血管分布,有利于准确剥离孕囊及止血。2005年首次报道在宫腔镜下吸引术可成功治疗切口妊娠,6例患者均痊愈,且无任何严重并发症,血β-HCG水平均在4周内降至正常。宫腔镜下吸引术且具有手术时间短、失血量少、术后住院时间短、血β-HCG水平下降快等优点。此外,该手术方法可保留生育能力。Chao等[6]报道了1例经清宫及MTX治疗失败后成功经宫腔镜治疗的患者。但由于缺乏大规模样本的研究,目前尚不清楚该疗法能否在阴道大出血或生命体征不平稳的患者中施行。

2·3·4　选择性子宫动脉栓塞术　近年来子宫动脉栓塞术用于CSP的治疗有多篇研究,国内有学者将选择性子宫动脉内灌注MTX与栓塞联合应用,不仅提高了局部的药物浓度,提高了对胚胎组织的杀死作用,而且栓塞子宫动脉也使胚胎组织缺血缺氧坏死,同时能迅速止血,又为以后刮宫治疗提供了的必要条件,目前报道成功率高达80％~100％。将导管选择性置入子宫动脉后,双侧各注射MTX25~50mg,随后予明胶海绵或弹簧圈栓塞。在栓塞后3~7d行清宫术,出血量明显减少。个别患者因持续阴道出血或β-
HCG水平下降不满意需要行再次栓塞术。CSP的介入治疗具有微创、安全、治疗成功率高、可保留子宫等优点,尤其适用于有生育要求的妇女。有学者认为该治疗方式可替代子宫切除作为治疗CSP引起的大出血的保守治疗方式。

3　随访
　　CSP患者无论经药物保守治疗或手术治疗均需严密随访,每周检测血β-HCG水平直到正常,每个月超声检查直到无可见妊娠产物。大部分CSP患者在药物治疗后,血β-HCG水平在4~16周恢复正常,保守治疗切口妊娠组织完全吸收可能需要几个月甚至1年。随访时应采用阴道彩色多普勒检查以明确血流速度、阻力等子宫破裂的高危因素,即使对血β-HCG已经显著降低的患者如发现具有高流低阻血流信号,仍需警惕子宫破裂及内出血的风险。此外,还可采用三维超声检查显示孕囊大小及周围的血管网及血流信号,对子宫新生血管的变化进行定量检查。如随访过程中发现胎心活动持续存在、孕囊长大或血β-HCG水平升高提示治疗失败,需要进一步治疗。

4　对临床处理的建议
　　预防CSP的发生首先应降低剖宫产率,严格掌握剖宫产指征,并规范手术操作,保证剖宫产手术质量,减少切口感染、愈合不良的机会。对于有剖宫产史并有生育要求的妇女,可在孕前采用阴道超声或彩色多普勒超声检测剖宫产切口处子宫壁的完整性。有剖宫产史的孕妇在早孕期应常规行超声声像检查,并重点排除CSP。对于有异位妊娠史、胎盘病变史及多次剖宫产史等高危妇女,如早孕期出现阴道出血、腹痛等并发症时应注意排除CSP的可能性。一旦确诊应尽早终止妊娠,否则有发生子宫破裂、大出血、甚至危及生命的风险。由于目前尚无治疗CSP的最佳方案,应由有经验的临床医生对患者提供咨询服务,协助治疗方案的选择及密切随访。