FDG-PET已经是肿瘤诊治中一个相当完善的非侵入性影像学工具。PET/CT将PET和CT组合，与CT和MRI等常规检查相比，有显著的优势；因为它既可以显示解剖结构以精确定位肿瘤，又能同时显示肿瘤的功能和治疗过程中状态的改变。PET/CT可显著提高多种肿瘤的诊断精确率，并对患者的治疗策略有较大影响，包括：诊断、分期、治疗方案的调节和再分期等。在这篇文章中，我们对PE在卵巢癌中的应用现状进行综述。


一、PET/CT用于盆腔肿物的初步检查


目前盆腔肿物的诊断主要依靠妇科检查、肿瘤标志物、B超、CT和MRI等影像学检查。B超是卵巢癌最初的筛查手段，但是准确度有欠缺。CA125经常被用作早期检测。但CA125不是卵巢癌特异性的标志物，对体积小的病变也并不敏感。许多作者比较了FDG-PET/CT在卵巢癌的初筛和盆腔良恶性肿物中的鉴别作用[1-3]，显示PET/CT对盆腔良恶性肿瘤的鉴别有一定优势。Nam等[4]回顾性分析了133例盆腔肿瘤患者中PET/CT、CT、MRI和B超的影像表现。其发现：PET/CT鉴别良恶性肿瘤的准确度(92.1%)显著高于盆腔B超(83.0%)和CT或者磁共振（74.9%）。

Castellucci等[1]发现：PET/CT鉴别盆腔肿物良恶性的敏感度、特异度、阴性预测值、阳性预测值和准确度分别为87%, 100%, 81%, 100% 和 92%，对于B超初筛和CT分期都有良好的辅助价值。

但是，FDG-PET/CT并未被推荐应用于卵巢恶性肿瘤的筛查或者诊断。PET/CT在诊断恶性程度低的肿瘤或早期腺癌、小肿瘤或细胞密度较小的交界性肿瘤方面并不敏感。而且其在诊断脓肿、输卵管积水、成熟性囊性畸胎瘤和纤维瘤等良性肿物方面有假阳性。FDG摄取也可见于子宫内膜异位症，而卵巢是子宫内膜异位症最主要的累及器官[5]。

PET-CT如果结合绝经病史或者血浆CA125的升高，其诊断特异度可相应提高。在Risum等[3]的回顾性研究中，101名CA125升高并B超发现卵巢肿物的妇女进行PET-CT检查；PET/CT的敏感度和特异度分别为100%和92%。因此，PET/CT在确认临床高度可疑或者高危的手术病例可能扮演更重要的作用[1]。


二、PET-CT用于卵巢癌的分期


初次诊断时准确分期有助于给予患者适当的治疗，其对预后的重要性不言而喻。对于妇科恶性肿瘤的初次分期，MRI和CT被认为是评估盆腹腔病灶的最有效的诊断工具；高分辨率的MRI，可以很好显示肿瘤局部侵犯及与临近组织的关系，可能仍然是初次肿瘤分期最好的影像学工具。尽管有数篇报道显示了FDG-PET/CT对卵巢癌分期的作用[6,7]，但是其对卵巢癌临床分期的作用仍存在争议。一般认为，PET/CT对没有淋巴结或者远处转移的早期卵巢癌的分期价值有限；其对常规分期方式是重要的补充，但是起不了替代作用[2]。

PET/CT对有进展期疾病的卵巢癌患者分期有良好的诊断价值，可以为盆腔外病灶的性质判断上提供有效信息，如腹主动脉旁淋巴结转移、锁骨上淋巴结转移、腹膜转移、大网膜转移、骨转移和肌肉转移等。Nam等[4]回顾性研究了91例术前分期的患者；16%的患者PET/CT可发现超出盆腔淋巴结转移；另外，他们在5例患者中发现第二肿瘤（包括甲状腺癌、乳腺癌和胰腺神经内分泌肿瘤）。这显示了PET/CT对卵巢癌患者的辅助诊断价值。

FDG-PET/CT在判断肿瘤患者的淋巴结转移方面优势较明显。CT和MRI也广泛应用于评估淋巴结，但是它们无法精确充分评估淋巴结转移；而且由于可评估淋巴结的直径一般小于10mm，它们的敏感度较低。而PET/CT可诊断5-9mm的转移淋巴结[8]。Yuan等[9]的Meta分析汇总了18个临床研究的882例卵巢癌患者的淋巴结转移数据。PET/CT或者PET诊断淋巴结转移的敏感度为73.2%，特异度为96.7%；相应的CT分别为43%和95%，MRI分别为55%和88%。可见，PET/CT用于判断淋巴结性质优于传统的影像诊断技术。


三、PET-CT用于卵巢癌的复发监测


复发病灶的检测和精确定位是卵巢癌治疗的关键问题之一。PET/CT在检测复发或残留病灶方面与CT或MRI对比具有高敏感度和高特异性。但是PET/CT在囊性、粘液性、低恶性或者小肿瘤的检测中可能有假阴性结果。放化疗后的病灶由于FDG摄取降低，也可能导致假阴性。同时，在治疗后的患者，炎症和感染可能导致假阳性的PET/CT结果。虽然有这些不足，但是PET/CT在检测复发时还是优于MRI或者CT的。PET/CT在一次检查中可以显示除脑部外的全身的病变；在肿瘤标志物上升而其他影像学检测显示阴性或者可疑时，其诊断价值更大。

许多研究都指出了PET/CT对诊断卵巢癌复发的价值[10-12]。当金标准为包括影像学在内的临床随访时，PET/CT的诊断价值非常高，敏感度为79-97%，特异度为80-97%,准确度为85-95%[11,13-15]。Gu等[12]行Meta分析发现：PET/CT诊断卵巢癌复发的敏感度为91%，特异度为88%，均优于CT（敏感度79%，特异度84%）或MRI（敏感度75%，特异度78%）。


四、PET-CT用于卵巢癌的治疗


目前，常规影像检查通常通过分析肿瘤尺寸的变化而评估肿瘤对治疗的反应。但是，CT和MRI对于初次治疗效果的评估只有有限的诊断价值，因为需要时间而使解剖形态变得显著。但是代谢变化常先于肿瘤形态学变化，因此PET/CT能够更早反映治疗反应。PET能够早期发现肿瘤对治疗的无反应状态，从而显著减少无效治疗。Avril等[16]发现：卵巢癌行新辅助化疗3周期后,病灶SUV(standard uptake value ,SUV)值降低55%以上的患者生存时间为38.3月，无反应患者为19.7月；PET SUV值的变化与患者预后显著相关。

PET/CT可通过监测治疗反应，改进患者的治疗策略。Risum等[17]分析了152例IIIC/IV期卵巢癌患者的预后因素，单因素分析显示：不完全减瘤、胸腔积液、已绝经、WHO状态评分>2、PET/CT分期IV期和大肠系膜种植是显著的预后因素。因此，作者建议：行PET/CT检查的卵巢癌患者，具以下指证可转而接受新辅助化疗，包括：PET / CT IV期，胸腔积液，和PET阳性的大肠肠系膜种植。Chung等[18]发现：可疑复发而接受PET/CT检查的卵巢癌患者中，依靠PET/CT检查结果而导致临床决策改变的比例约为24.7%。

PET/CT也被用于指导复发卵巢癌的手术切除或放射治疗。Bristow等[13]报道：22名CA125升高，而CT诊断阴性或者可疑的卵巢癌患者，行PET/CT检查并手术探查。18例患者最终发现有≥1cm的复发病灶，其中13名患者达到满意减灭；PET/CT在预测有≥1cm病灶的敏感度为81.8%，阳性预测值为93.8%。作者指出PET/CT在肿瘤标志物升高而CT检查阴性或者可疑的患者中具有高灵敏度和高阳性预测值，可以用于筛选潜在可切除的病例。Ebina等[19]指出：PET或PET/CT有助于筛选≥12月的复发患者进行适宜的卵巢癌肿瘤细胞减灭术，可有效避免开腹后发现肿瘤为粟粒状播散的情况。杜雪莲等[20]应用PET/CT指引58例复发卵巢癌放疗靶区的勾画，发现：于CT相比，PET/CT可发现隐匿的淋巴结转移和更广泛的肿瘤转移，可导致10%的患者靶区改变；依靠PET/CT进行靶区勾画，可改善患者的治疗反应率（CR: 64.3% vs. 46.7%;PR: 25.0% vs. 13.3%），并可有效改善患者的3年生存率(34.1% vs. 13.2%)。


五、PET/MRI与卵巢癌


不同示踪剂已应用于提高PET的诊断准确性，但多处于实验阶段或者效果待明确，如18F-C-SNAT和 18F-FLT[21,22]。PET/MRI已在妇科肿瘤初步应用。MRI可以提供更高的软组织分辨率，可以提供功能MRI成像等选择，并减少受辐射剂量等，有可能成为PET成像的重要补充[23]。Beiderwellen等[24]对19例女性患者盆腔复发肿瘤行PET/MRI检查发现：PET/CT和PET/MRI对盆腔复发肿瘤具有类似的高诊断价值；在良恶性肿物的鉴别中，PET/MRI可以提供更高的诊断信心。鉴于MRI具有更小的受照射剂量和更好的良恶性肿物鉴别，PET/MRI可能替代PET/CT。 Queiroz等[25]通过对26例进展期妇科恶性肿瘤研究发现：PET/MRI对原发肿瘤的界定优于PET/CT，但是集中于宫颈癌（6/7）和子宫内膜癌（2/3），但是对卵巢癌无明显差别；区域淋巴结受累和腹腔转移的诊断率无明显差别。

PET已在卵巢癌中广泛应用，并一定程度上改变了卵巢癌的诊治规范。随着PET/MRI等新技术的发展，PET的诊断价值有望进一步提升，进一步改善卵巢癌的治疗策略，改善其预后。