摘要：目的探讨胎盘附着位置异常对妊娠期高血压-子痫前期发病的影响。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月同济大学附属第一妇婴保健院满足入选标准的胎盘附着位置异常的孕妇813例（研究组，其中前置胎盘247例，低置胎盘566例）和胎盘位置正常孕妇813例（对照组）。比较两组孕妇妊娠期高血压-子痫前期、胎盘粘连和胎儿生长受限等发病情况。结果（1）研究组与对照组妊娠期高血压-子痫前期发生率差异有统计学意义（4.4% vs.8.1%, P<0.05）；前置胎盘组、低置胎盘组的妊娠期高血压-子痫前期发生率均比对照组低（2.8% vs.8.1%,5.1% vs.8.1%,P<0.05）；而前置胎盘组妊娠期高血压-子痫前期发生率比低置胎盘组更低（AOR 0.36,95%CI 0.15~0.86）。（2）与对照组相比，低置胎盘能降低妊娠期高血压发病风险（AOR 0.5,95%CI 0.3~0.9），前置胎盘也能降低妊娠期高血压发病风险（AOR0.27,95%CI 0.09~0.83）。（3）与对照组相比，前置胎盘组子痫前期发生率降低87%（AOR 0.13,95%CI 0.04~0.48），但低置胎盘组子痫前期发生率并不低于对照组（2.8% vs.3.7%，P>0.05）；而与低置胎盘组相比，前置胎盘组子痫前期发生率更加低（AOR 0.25,95%CI 0.07~0.89）。（4）胎盘粘连孕妇妊娠期高血压-子痫前期发生率较无胎盘粘连者低（4.1%vs.4.5%,P>0.05），但差异无统计学意义。（5）各组之间胎儿生长受限发生率差异无统计学意义。结论胎盘附着位置异常尤其前置胎盘可能会减少妊娠期高血压-子痫前期发生。妊娠期高血压-子痫前期（gestational hypertension-preeclampsia,GH-PE）及前置胎盘均为常见的妊娠期合并症，常可引起母儿严重不良结局［1-3］。前者与滋养细胞浸润过浅（浅着床）导致的胎盘灌注减少有关，后者与滋养细胞浸润较深（深着床）有关，两者的发生都与绒毛滋养细胞的异常浸润相关，但两者之间有无关系？是否存在相互影响？目前并不清楚。有文献报道子痫前期与前置胎盘之间的关系：子痫前期的孕妇前置胎盘发生率较非子痫前期的孕妇低［4-5］。本研究以胎盘附着位置为分组依据，通过检测胎盘位置有无异常时妊娠期高血压-子痫前期的发生率，以期了解胎盘附着位置异常对妊娠期高血压-子痫前期的发病的影响。

 

1 资料与方法
1.1 一般资料2010年1月至2012年12月于同济大学附属第一妇婴保健院建卡正规产检并分娩的胎盘位置异常的单胎妊娠孕妇，排除以下情况：妊娠期糖尿病、妊娠期肝内胆汁淤积症、双胎及多胎妊娠、羊水过多、胎儿畸形、剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、宫腔粘连病史等；慢性高血压、肾脏疾病、免疫性疾病等内外科疾病者。满足以上条件有813例（研究组），按照胎盘距离宫颈内口情况分为前置胎盘组（247例）和低置胎盘组（566例）。按照1∶1比例，随机选取胎盘位置正常的单胎妊娠孕妇813例为对照组(排除慢性高血压、肾脏疾病、免疫性疾病等内外科疾病者)。

1.2 诊断标准妊娠期高血压及子痫前期：诊断参照八年制《妇产科学》第2版标准。（1）前置胎盘：终止妊娠前最后一次超声检查结果提示胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，并在手术中证实。（2）低置胎盘：终止妊娠前最后一次超声检查结果提示胎盘下缘距离宫颈内口距离≤70 mm但未达宫颈内口，并在分娩后证实。（3）胎儿生长受限（FGR）：胎儿出生体重低于同孕龄正常体重的第10百分位数。（4）胎盘粘连：胎儿娩出后经积极处理仍无胎盘剥离征象不能自行剥离娩出者［6］。
1.3 统计学方法所有数据均输入计算机，采用SPSS19软件建立数据库，对连续性变量采用T 检验，不符合条件者采用Mann Whitney U 检验，分类变量采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义；同时采用Logistic回归分析，通过单变量分布发现可能的混杂因素（纳入校正的混杂因素为孕妇年龄、孕次及产次），并进行调整，以计算校正后的AOR及95%CI。

 

2 结果
2.1 各组基本情况比较结果研究组与对照组间孕妇年龄差异无统计学意义，但前置胎盘组的平均年龄明显高于对照组；对照组的初产妇明显较研究组多。

2.2 各组妊娠期高血压-子痫前期的发生、发展情况。对照组妊娠期高血压-子痫前期的发病率与研究组相比差异有统计学意义（P<0.05）。前置胎盘组和低置胎盘组妊娠期高血压-子痫前期发生率都显著低于对照组（P<0.05）；但前置胎盘组的妊娠期高血压-子痫前期发生率比低置胎盘组低64%（AOR 0.36,95%CI 0.15~0.86）。
2.2.1 妊娠期高血压研究组妊娠期高血压发病风险比对照组显著降低（AOR 0.41,95%CI 0.22~0.76）。前置胎盘组妊娠期高血压发病风险比对照组降低83%（AOR 0.27,95%CI 0.09~0.83）；低置胎盘组妊娠期高血压发生率也低于对照组（2.3%vs.4.4%，P<0.05；AOR 0.47,95%CI 0.24~0.90）；与低置胎盘组相比，虽前置胎盘组妊娠期高血压发生率更加低，但差异无统计学意义（2.3% vs.1.6%，P>0.05；AOR 0.58,95%CI 0.18~1.91）。
2.2.2 子痫前期研究组子痫前期发病风险比对照组显著降低（AOR 0.41,95%CI 0.22~0.76）。前置胎盘组子痫前期发病风险比对照组降低87%（AOR 0.13,95%CI 0.04~0.48）；但低置胎盘组子痫前期发生率并不低于对照组（2.8% vs.3.7%，P>0.05）；而与低置胎盘组相比，前置胎盘组子痫前期发生率低42（AOR 0.25,95%CI 0.07~0.89）。随着孕周进展，妊娠期高血压可以发展为子痫前期、子痫前期可由轻度发展为重度，本研究共有102例妊娠期高血压-子痫前期，其中有9例病情有进展：对照组6例，研究组3例（3例均发病于低置胎盘组）；研究组妊娠期高血压-子痫前期疾病进展平均时间为10 d，而对照组为8 d。

2.3 胎盘粘连情况本研究共177例（10.9%）有胎盘粘连；胎盘粘连的病例中8例（4.5%）发生妊娠期高血压-子痫前期，无胎盘粘连的病例中94 例（6.5%）发生妊娠期高血压-子痫前期，胎盘粘连的孕妇妊娠期高血压-子痫前期发生率较无胎盘粘连者低，但差异无统计学意义。研究组有146例（17.9％）发生胎盘粘连，其中6例（4.1%）发生妊娠期高血压-子痫前期；无胎盘粘连的病例中30例（4.5%）发生妊娠期高血压-子痫前期，胎盘粘连的孕妇妊娠期高血压-子痫前期发生率较无胎盘粘连者低，但差异无统计学意义。

2.4 胎儿生长受限和新生儿情况研究组与对照组胎儿生长受限发生率分别为3.3%（27 例）和3.6%（29例），差异无统计学意义。与对照组相比，前置胎盘组（8 例，3.2%）与低置胎盘组（19 例，3.4%）的胎儿生长受限发生率差异无统计学意义。

 

3讨论
　　GH-PE可能与胎盘浅着床有关，由于各种原因使滋养细胞浸润能力受损，导致子宫螺旋小动脉重铸障碍，胎盘灌注减少，血管内皮功能受损，从而导致疾病发生和不良结局形成。而前置胎盘-低置胎盘常常由于子宫内膜损伤或炎症，蜕膜发育不良进而滋养细胞不同程度向子宫肌层浸润，常常合并胎盘粘连或植入。所以，GH-PE常常与滋养细胞浸润能力受损导致胎盘浅着床有关，而前置胎盘-低置胎盘常常合并胎盘粘连或植入（即胎盘深着床），前置胎盘-低置胎盘深着床是否会降低GH-PE发生率或严重程度，并不十分清楚。

3.1 胎盘附着位置对妊娠期高血压-子痫前期发病的影响Ali等［7］报道子痫前期孕妇前置胎盘的发生率比正常孕妇的发生率低，使子痫前期与前置胎盘之间的关系受到关注。但胎盘附着位置异常对GH-PE是否有影响以及影响如何并不清楚。本研究显示：胎盘附着位置异常（前置胎盘-低置胎盘）时，GH-PE发生率较胎盘位置正常组显著下降，经回归分析后发现前置胎盘-低置胎盘能使GH-PE发生风险降低60%，说明前置胎盘-低置胎盘对GH-PE的发生有保护作用，即能降低GH-PE发生。随着孕周增长，妊娠期高血压可发展为子痫前期、子痫前期可由轻度发展为重度，对照组孕妇有6例分别由妊娠期高血压发展为子痫前期或轻度子痫前期发展为重度子痫前期，而研究组只有3例孕妇有进展。由妊娠期高血压发展为子痫前期或轻度子痫前期发展为重度子痫前期，进展时间对照组为8 d，而研究组为10 d。由于病例比较少，本研究还不能得出关于胎盘附着位置异常对GHPE进展以及进展时间影响的结论，需要进一步研究。

3.2 前置胎盘和低置胎盘分别对妊娠期高血压-子痫前期发病的影响前置胎盘和低置胎盘是不同程度胎盘附着异常，是否也会对妊娠期高血压-子痫前期发病有影响？本研究显示：前置胎盘和低置胎盘组的妊娠期高血压-子痫前期发生率都低于对照组，而且与低置胎盘组相比，前置胎盘组妊娠期高血压-子痫前期发生率低64%（AOR 0.36,95%CI 0.15~0.86），说明前置胎盘对妊娠期高血压-子痫前期发病保护性作用更强。由于妊娠期高血压和子痫前期是疾病的不同阶段，本研究对此进一步分析表明：前置胎盘组和低置胎盘组的妊娠期高血压发生率都显著低于对照组；对于子痫前期而言，低置胎盘组的发生率没有显著降低，而前置胎盘组子痫前期发生率分别比对照组和低置胎盘组低87%和42%。推测低置胎盘滋养细胞的“深着床”足以补偿“浅着床”影响即能降低妊娠期高血压的发生；但子痫前期严重程度较高，前置胎盘滋养细胞的“深着床”已经不能补偿“浅着床”影响，这从另外一个角度为妊娠期高血压-子痫前期的研究提供方向。

3.3 前置胎盘-低置胎盘合并胎盘粘连对妊娠期高血压-子痫前期发病的影响前置胎盘-低置胎盘常常合并胎盘粘连，胎盘粘连表现为滋养细胞不同程度浸润子宫肌层既“深着床”，前置胎盘-低置胎盘同时存在胎盘粘连是否影响GH-PE发生？国内外未见有相关文献报道。本研究显示：胎盘粘连与否对GH-PE发生没有影响；同样，在前置胎盘-低置胎盘孕妇中，胎盘粘连与否和GH-PE发生无关。胎盘附着位置异常即前置胎盘-低置胎盘对GH-PE的发病具有保护性作用，推测可能与胎盘深着床有关。依次推理：如果在前置胎盘-低置胎盘基础上再同时存在胎盘粘连，将会进一步补偿“胎盘浅着床”的影响，从而能进一步降低GH-PE发生；但本研究却又显示胎盘粘连并不能降低GH-PE发生（4.1% vs.4.5%），虽然这可能与本研究样本量小有关，但这也可能存在其他影响因素。

3.4 胎盘附着位置异常对胎儿生长情况的影响胎盘源性的GH-PE和FGR与胎盘浅着床导致的胎盘灌注不良有关［8］，本研究表明胎盘附着异常（前置胎盘-低置胎盘）能降低GH-PE发生率。既然胎盘源性的FGR和GH-PE发病机制相似，那胎盘附着异常也应该对胎儿生长情况有影响，但目前的研究并没有给予证实。大多研究认为胎盘附着位置异常对FGR的发病无显著影响［9-10］。本研究显示研究组与对照组FGR的发生率差异无统计学意义（3.3% vs.3.6%）。与对照组相比，前置胎盘组（3.2%）与低置胎盘组（3.4%）FGR的发生率差异亦无统计学意义。所以，胎盘附着位置异常对GH-PE产生保护作用可能并非仅仅由于滋养细胞浸润较深所引起，可能还存在其他未知因子作用，导致这一保护作用的产生。综上所述，本研究认为胎盘附着位置异常（前置胎盘-低置胎盘）可使GH-PE发生的风险明显下降，但本研究同时也发现胎盘附着位置异常对FGR的发病没有显著影响、胎盘粘连对GH-PE的发病无显著影响，故胎盘附着位置异常对GH-PE发病的保护性作用除了与胎盘着床较深带来充足的血流灌注有关，或许还存在其他未知因素，需进一步研究。

 

参考文献 略