目前,我国新生儿住院患儿发生宫外生长发育迟缓(extrauterine growth retardation,EUGR)的情况相当普遍,即使发达地区规模较大的儿童医学中心,EUGR的发生率也高达60%[1]。Shan等[2]2009年报道显示,上海市4家儿童医学中心的2 015例早产儿中,入院时胎儿生长受限(fetal growth restriction,FGR)的发生率为26.1%,但出院时EUGR发生率为56.8%,提示早产儿住院期间的营养支持很不理想。而Clark等[3]2003年报道,美国24 371例早产儿中,EUGR发生率仅为28%。


  我国每年有1 500万~1 600万新生儿出生,严重消化道畸形的发生率为1/(1 500~10 000)[4],相当数量的患儿需要手术治疗。因消化道畸形手术的患儿需要禁食,如果临床医师对营养支持的重要性认识不足,可导致营养摄入不足,发生营养不良。上海交通大学医学院附属新华医院正在进行的研究显示,359例新生儿幽门肥厚性狭窄患儿以体重进行营养评价,其中42.6%存在严重营养不良。营养良好不仅是生长发育所必需,还对大脑发育格外重要。新生儿围手术期的合理营养支持对防止术后并发症、缩短住院时间起重要作用。本文就如何合理开展围手术期营养支持进行阐述。

 

一、肠外营养支持的途径

  肠外营养又称静脉营养。新生儿短期肠外营养(<10 d)可选外周静脉,给予营养液的总渗透压应<900 mOsm。如果肠外营养超过10 d,应考虑选用中心静脉。出生1周后的患儿肠外营养首选经外周静脉穿刺置入中心静脉导管术(peripherally inserted central catheter,PICC),一般可使用几周到几个月,以上肢静脉穿刺为主,有时也可选择颈内静脉或颈外静脉作为穿刺的途径。目前PICC技术在国内已逐渐普及,且相当安全,但置管护士需专门培训。在无菌条件下实施PICC,置管后每天严格遵守护理要求,对减少导管相关的并发症起关键作用。


  肠外营养的主要问题是导管相关感染和导管堵塞。导管相关感染率应控制在使用导管每1 000 天,感染率低于3次。应用导管期间如果发生不明原因的发热,应考虑导管相关感染,行血培养查找病原菌,并可以先尝试带管抗感染治疗。如果感染不能控制,应拔除导管,并继续抗感染治疗,同时剪下导管头送病原菌培养。常见革兰阳性菌感染,一般使用抗生素1~2周。如果导管堵塞,可选用链激酶或尿激酶冲洗封管,效果较好。


  上海交通大学医学院附属新华医院正在进行的研究显示,2009年至2013年期间,289例早产儿应用PICC治疗,平均胎龄为31.8周,平均出生体重为1 540 g,PICC平均应用时间为30 d。其中60%选择贵要静脉或正中静脉,不足5%的病例因为不能选用上肢静脉而选择下肢静脉。每年导管相关并发症的发生率为2.9%~6.4%,主要是感染和液体外渗。

 

二、肠外营养的脂肪乳剂选择

  专家共识认为,新生儿长期应用肠外营养时,使用非纯大豆油的脂肪乳剂较为合理。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科学组等[5] 2013年修订的“中国新生儿营养支持临床应用指南”建议,新生儿使用含中长链的脂肪乳剂较为合理,因为中链脂肪酸不需要肉毒碱就能通过线粒体膜,进入线粒体内氧化代谢,而长链脂肪酸则需要肉毒碱帮助。早产儿由于肝脏酶系不成熟,合成肉毒碱能力有限,不利于长链脂肪酸代谢。


  近年来,欧洲将一些新型脂肪乳剂应用于临床,包括含橄榄油或鱼油的脂肪乳剂及含4种含不同油(大豆油、中链脂肪酸、橄榄油、鱼油)的混合脂肪乳剂,但应用于新生儿的报道较少。Wang等[6]随机对照临床研究显示,早产儿行肠外营养2周后,含橄榄油的脂肪乳剂对肝脏损害的耐受性优于长链脂肪乳剂,但与中长链脂肪乳剂比较无明显差异。儿童长期应用肠外营养时,含鱼油的脂肪乳剂对肝脏有保护作用[7]。2011年Le等[8]报道,对79例胆汁淤积患儿进行肠外营养,将单含植物的脂肪乳剂替换为含鱼油的脂肪乳剂,患儿总胆红素、直接胆红素、C-反应蛋白、甘油三酯、胆固醇等指标均下降,而二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid,DHA)和二十碳五烯酸(eicosapentaenoic acid,EPA)等ω3脂肪酸升高。2012年Reniers等[9]研究也显示,8例肠衰竭婴儿采用含鱼油的脂肪乳剂替代含植物的脂肪乳剂,起始剂量为0.5 g/(kg·d),2 d后改为1.0 g/(kg·d),可逆转肠外营养相关的胆汁淤积,血清天冬氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素分别于68、99和130 d恢复正常,且未出现生长延迟和缺乏必需脂肪酸的症状。

 

三、肠外营养相关肝损害(parenteral nutrition associated with cholestasis,PNAC)

  PNAC的病因至今仍不清楚,其影响因素包括早产、肠外营养应用时间、感染、手术、高热卡摄入、高脂血症、某些疾病(如坏死性小肠结肠炎、肠闭锁)等。早产儿PNAC的发生率与肠外营养持续时间有关,肠外营养持续14~28 d、29~56 d、57~100 d和≥100 d,PNAC发生率分别为14%、43%、72%和85%,肠外营养持续时间越长,PNAC发生率越高[10]。上海交通大学医学院附属新华医院正在进行的研究显示,778例肠外营养超过2周的非外科疾病早产儿中,PNAC发生率为6.17%(48/778),男性高于女性(分别为7.63%与3.57%),差异有统计学意义;与非PNAC组比较,PNAC组胎龄较小、肠外营养持续时间较长、感染发生率高、平均每天体重增加较少。


  目前采用减少脂肪乳剂的应用剂量来治疗PNAC,一般改为0.5~1.0 g/(kg·d),并将肠外营养的应用方式改为循环性,而不是持续性。此外,Chen等[11]2004年报道,12例极低出生体重儿发生PNAC后,采用熊去氧胆酸治疗14 d,可缩短胆汁淤积的病程。


  PNAC的预防措施主要针对高危因素实施,例如尽可能早期肠内营养、积极预防和治疗感染(尤其是肠道感染、中心静脉或PICC有关的感染)、选用非纯大豆油的脂肪乳剂,以及降低总能量的摄入等。

 

四、围手术期肠内营养

  只要肠道有功能,就应采用肠内营养,这是肠内营养的应用原则。即使进行微量喂养,对肠道成熟也有积极意义,虽不能到达到营养新生儿的目的,但可营养肠道,对预防肠黏膜萎缩、肠道菌群变化和肠道菌群移位等均有积极意义。围手术期新生儿大多可采用肠内营养。母乳是最佳选择,如果不能提供母乳,可选用早产儿配方奶或深度水解蛋白的新生儿配方奶。肠内营养的给予途径可以经口,也可鼻胃管胃内喂养或空肠喂养。例如,食管闭锁术中可放置鼻空肠管,术后第3天即可开始肠内营养。


  早产儿围手术期的肠内营养要预防坏死性小肠结肠炎,可采用微量喂养,逐步加量,只要不出现坏死性小肠结肠炎或肠梗阻等严重情况,一般不要轻易禁食。早期肠内营养期间,早产儿肠内营养常有不耐受现象,如胃潴留、腹胀等,一定要有足够耐心,根据患儿肠道耐受程度,及时调整喂养量。建议早产儿肠内营养尽可能采用母乳,必要时可联合应用母乳强化剂,有利于生长发育,并有利于促进肠蠕动、保持肠功能。此时肠外营养仍然是早产儿主要的营养来源。


参考文献(略)