三维盆底超声评估盆腔器官脱垂的初步研究

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    目的：探讨三维盆底超声在盆腔器官脱垂患者的应用价值。
    方法：应用经会阴三维盆底超声检查绝经后盆腔器官脱垂（POP）患者74例、绝经后（绝经组）无盆腔器官脱垂患者70例以及未育正常（未育组）患者80例，观察其盆底形态及结构变化，测量肛提肌裂孔大小、耻骨内脏肌厚度以及肛提肌角度进行分析统计，同时观察记录耻骨内脏肌损伤情况。
    结果：POP组肛提肌裂孔明显大于绝经组，绝经组明显大于未育组，三组之间比较均有显著统计学差异（p<0.01）；pop组及绝经组耻骨内脏肌厚度大于未育组，比较有统计学差异（p<0.05），pop组与绝经组之间比较无差异。pop组耻骨内脏肌损伤占91.9%，而绝经组占41.4%。
    结论：三维盆底超声为绝经后及盆腔器官脱垂患者的肛提肌裂孔形态及结构改变提供了有用的数据，为临床诊断、预防、治疗提供帮助，在研究盆底结构上有较大应用价值。

盆腔器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP）是女性盆底功能障碍性疾病中的主要病种，主要发生于绝经后妇女，严重影响老年妇女的生活质量。随着盆底理论研究和影像学技术的不断发展，近年来盆底超声的应用越来越受到重视，特别是三维盆底超声，在观察盆底结构及形态变化上更有优势。本研究应用经会阴三维容积超声检查方法观察绝经后及绝经后POP患者肛提肌裂孔的形态及结构改变，为POP的临床诊断、预防及治疗提供依据。

资料与方法
1、研究对象
    选择2012年1月至2013年1月在北京大学人民医院妇科门诊及住院的就诊患者，经过筛选后分为以下三组。
    （1）POP组：经妇科检查及POP-Q分度≥II度，临床诊断为盆腔器官脱垂患者74例，其中单纯子宫脱垂20例，单纯阴道前壁膨出9例，子宫脱垂合并阴道前壁膨出28例，子宫脱垂合并阴道前后壁膨出15例，子宫脱垂合并阴道后壁膨出2例；患者年龄49～83岁，平均67.45±8.62岁，均为绝经后患者，均有阴道分娩史1～3次。
    （2）对照组1（绝经组）：同期选取与POP组年龄相当的绝经后患者70例做为对照组（下称绝经组），经妇科检查及POP-Q分度，临床诊断无盆腔器官脱垂，患者年龄52～74岁，平均58.50±6.54岁，均有阴道分娩史1～3次，。
    （3）对照组2（未育组）：另同期选取已婚未生育患者80例做为另一对照组（下称未育组），经妇科检查及POP-Q分度，临床诊断无盆腔器官脱垂，年龄22～39岁，平均29.42±3.77岁。
2、仪器与方法
    使用美国GE公司生产的 Voluson E8 型彩色超声诊断仪，配置RIC5-9-D 三维容积腔内探头，频率5～9 MHz，探头扫描角度为120°。
    检查方法: 所有受检者均尽量排空膀胱，排空直肠，取仰卧截石位，探头涂以耦合剂，外覆避孕套, 分开两侧大阴唇,将探头置于会阴部尿道外口与阴道外口之间行经会阴超声检查，经二维成像矢状面清晰显示耻骨联合下缘、尿道、阴道及直肠肛管连接部，在此基础上启动三维图像采集系统，设置调节扫描条件，完成扫描后冻结，将感兴趣区选择框于耻骨联合内下缘及直肠肛管角区域( 图1)，存储并调节三维重建图像，图像显示前方的耻骨联合、两侧的耻骨内脏肌及其内的尿道、阴道、直肠。在此图像上测量肛提肌裂孔的前后径(耻骨联合内侧缘中点与耻骨内脏肌在直肠后方汇合处内侧缘之间的距离)、横径(耻骨内脏肌的两侧支内侧缘之间的最大距离)、面积(沿耻骨联合内侧缘与耻骨内脏肌内侧缘画框测量面积，耻骨内脏肌的厚度(耻骨内脏肌两侧支中段内径的平均值)及夹角( 耻骨内脏肌两侧支在直肠后方形成的角度)（图2）；同时观察双侧耻骨内脏肌有无损伤及断裂（图3）。在患者静息、缩肛及Valsalva状态下分别留取图像以备后处理。

图1 肛提肌裂孔三维重建图（A: 矢状面 B: 冠状面 C: 横断面 D: 三维重建图）

图2 肛提肌裂孔测量（1 肛提肌裂孔前后径 2 肛提肌裂孔左右径 3 耻骨内脏肌厚度 4 耻骨内脏肌夹角 5 肛提肌裂孔面积）

图3：盆腔器官双侧耻骨内脏肌损伤

3、统计学方法
    使用SPSS19.0版统计软件进行数据分析，检验结果以均值及标准差表示。各组之间进行单因素方差分析。p<0.05认为有统计学差异，p<0.01有显著统计学差异。< p="">

结  果
1、 POP与对照组之间肛提肌裂孔图像比较
    正常肛提肌裂孔形态呈菱形，内部结构排列规整，可清晰显示尿道、阴道、直肠，双侧耻骨内脏肌对称，连续性好；在缩肛状态下肛提肌裂孔缩小，Valsalva状态下肛提肌裂孔增大不明显。盆腔器官脱垂患者当静息状态及缩肛状态下脱垂脏器未脱出至阴道外时肛提肌裂孔形态尚存在，内部结构紊乱，前方可显示尿道，阴道内可见脱垂的阴道前壁、宫颈或阴道后壁，后方尚能看到直肠，双侧耻骨内脏肌可见薄弱或断裂，Valsalva动作时盆腔脏器脱出至阴道外，肛提肌裂孔失去正常形态，内部被脱垂的膀胱、子宫或直肠占据，有时不能在一个平面上显示出尿道及直肠，双侧耻骨内脏肌损伤显示更加显著；在缩肛状态下肛提肌裂孔略缩小，部分患者无改变，Valsalva状态下肛提肌裂孔明显增大。

2、 静息、缩肛及Valsalva时三组之间各数据及比较（表1）
表1:三组不同状态下各参数比较

    表 1显示POP组患者肛提肌裂孔明显增大，静息、缩肛及Valsalva状态下肛提肌裂孔前后径、横径及面积均明显大于未育组及绝经组，与这两组数据比较均有显著统计学差异（p<0.01）；绝经组肛提肌裂孔较未育组增大，两组之间比较均有统计学差异（p<0.05）。pop组及绝经组耻骨内脏肌厚度较未育组增厚，三种状态下pop组与未育组比较均有统计学差异（p<0.05），pop组与绝经组比较没有差异（p>0.05），未育组与绝经组比较静息及缩肛状态下有统计学差异（p<0.05）,Valsalva 状态下比较无统计学差异 。肛提肌角度三组数据接近，仅在Valsalva状态下未育与绝经组之间比较有差异（p<0.05）。< p="">

3、 耻骨内脏肌损伤结果统计（表2）
表2:耻骨内脏肌损伤统计

表2显示：POP组耻骨内脏肌损伤共68例，占91.9%，而绝经组耻骨内脏肌损伤29例，占41.4%，未育组无耻骨内脏肌损伤。

讨   论
    盆腔器官脱垂多发生于绝经后女性患者，主要原因是由于分娩损伤，绝经之后雌激素水平减低、盆底组织萎缩退化而薄弱，以及长期慢性咳嗽、便秘、下蹲时间长至腹压增高等均可导致盆底肌肉松弛而造成盆底结构、肛提肌裂孔形态及大小发生变化。本文通过三维盆底超声技术对绝经后伴有及不伴有盆腔器官脱垂患者与未育正常盆底患者进行比较，观察绝经后女性及伴有盆腔器官脱垂患者的盆底结构和形态的变化，以获取针对盆腔器官脱垂的诊断信息。
    肛提肌裂孔形态及大小变化，是本研究重点。我们分别对三组患者进行经会阴三维盆底超声检查，显示未育组肛提肌裂孔呈菱形，内部排列规整；绝经组肛提肌裂孔形态基本正常，内部结构略显紊乱，排列尚整齐；POP组肛提肌裂孔形态失常，特别是在Valsalva状态下，内部结构排列紊乱，阴道内往往被脱垂的膀胱、子宫或直肠占据。本研究在静息、缩肛及Valsalva状态下对肛提肌裂孔前后径、横径及面积进行测量，结果显示绝经组肛提肌裂孔明显大于未育组，而POP组又明显大于绝经组，且三组之间各数据比较均有统计学差异（p<0.05）。关于肛提肌裂孔大小的测量国内外主要集中在未育正常盆底，其中国内应涛等［1］报道未生育女性的肛提肌裂孔的前后径、横径及面积分别为4.31±0.72 cm、3.98±0.61 cm、11.22±2.61 cm2;Wenstein等［2］报道未生育女性肛提肌裂孔前后径及面积分别为5.2±0.5 cm、13.4±1.8 cm2；与本研究未育组数据接近。澳大利亚的Dihz教授认为[3]在Valsalva动作时肛提肌裂孔面积<25 34.9="" 39.9="">40 cm2为重度扩张；同时指出肛提肌裂孔的大小可能会影响疗效，裂孔面积越大可能会降低脱垂矫正手术的成功率，复发率增高。本研究中Valsalva状态下，未育组肛提肌裂孔面积仅有1例>25 cm2；绝经组患者肛提肌裂孔面积有2例>25cm2，其中1例达到轻度扩张;而POP组患者肛提肌裂孔面积>25 cm2患者64例，占86.5%，其中轻度扩张17例，中度扩张9例，重度扩张11例,最大面积达50,27 cm2。本研究肛提肌裂孔面积大小与盆腔器官脱垂的相关性与Dihz教授的研究相符合。本研究数据说明绝经后女性受到以往分娩以及内分泌变化的影响，盆底支持结构开始松弛，肛提肌裂孔呈不同程度的增大，当盆底支持结构受到损伤或松弛严重时就发生了盆腔器官的脱垂。
    由于在盆底肌肉中肛提肌起着最为主要的支持作用，因此在检查过程中，我们对肛提肌进行着重分析研究。经会阴三维超声可以显示耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌复合体即耻骨内脏肌[3.4]，也就是肛提肌的一部分。检查主要包括耻骨内脏肌厚度、双侧耻骨内脏肌的夹角以及耻骨内脏肌的完整性。本研究结果显示，绝经组与POP组耻骨内脏肌较未育组略增厚，与未育组比较均有差异（p<0.05），而绝经组与POP组比较无差异，考虑可能与年龄增长，激素水平下降盆底肌肉松弛而使耻骨内脏肌代偿性增厚有关。肛提肌角度：三组数据接近，仅在Valsalva状态下未育与绝经组之间比较有差异（p<0.05），而其他各状态下比较均无差异，这说明肛提肌角度在POP患者无明显改变。耻骨内脏肌损伤主要表现耻骨内脏肌薄厚不均，双侧耻骨内脏肌不对称，肌肉连续性部分中断或肌肉撕裂损伤呈现完全中断，特别是在Valsalva动作时缺损会进一步扩大；Dihz教授认为经会阴的三维/四维超声来检查撕裂损伤似乎有很高的可重复性［5］。在本研究中POP组发现耻骨内脏肌损伤患者68例，占91.9％；而绝经组耻骨内脏肌损伤29例，占41.4％。以往有研究表明［6］，生育后女性盆底结构受到不同程度的破坏，并可引起盆底功能障碍性疾病，如压力性尿失禁、盆腔器官脱垂；其中20% 初产妇的肛提肌有损伤，其中耻骨内脏肌的损伤占18%。本研究中绝经组与POP组患者均为有阴道分娩史的生育后女性，考虑耻骨内脏肌损伤可能与生育有关，但POP患者伴有耻骨内脏肌损伤高达91.9%，而绝经组患者耻骨内脏肌损伤仅占41.4%，这说明耻骨内脏肌损伤与盆腔器官脱垂有较密切关系，耻骨内脏肌损伤是潜在导致盆腔器官脱垂的一个重要因素，因此应重视伴有耻骨内脏肌损伤的绝经后患者，指导其尽早盆底锻炼以预防盆腔器官脱垂的发生。
    在盆底超声检查时应注意以下几点：1，受试者在检查前应尽量排空肠道，以减少肠气干扰直肠肛管连接部的显示；2，正确指导受试者进行缩肛及Valsalva动作。3，尽量保持探头稳定；4，需要有经验的研究者进行三维图像的后期处理。
    会阴三维盆底超声为绝经后及盆腔器官脱垂患者的肛提肌裂孔形态及结构改变提供了有用的数据，为临床诊断、预防、治疗提供帮助，在研究盆底结构上有应用价值。进一步应随访观察盆底手术后患者的疗效与术前盆底结构的改变有无关联，为盆腔器官脱垂患者选择治疗方案提供帮助。

参考文献
1， 应涛，胡兵，李勤，等． 未育女性盆膈裂孔的三维超声影像学观察． 中国超声医学杂志， 2007， 23( 11) : 849-852．
2， Weinstein MM，Jung SA，Pretorius DH， et al． The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional ultrasound imaging． Am J Obstet Gynecol， 2007 ， 197( 1) : 68． e1-6．
3， Hans Peter Diehz. Lennox P.J.Hoyte. Anneke B. Steensma.主编，王慧芳，谢红宁，主译。盆底超声学图谱，人民卫生出版社，2011年第一版，72-73。
4， Ashton-Miller JA，DeLancey JO． Functional anatomy of the female pelvic floor． Ann N Y Acad Sci， 2007， 1101: 266-296．
5， Dihz HP， Steenama AB. The prevalence of major abnomalities of the levator ani in urogynaecological  patients. Br J Obstet Gynaecol 2005;113:1-5
6， Delancey JO，Kearney R，Chou Q， et al． The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal deliveries． Obstet Gynecol， 2003， 101( 1) : 46-53．

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