【镜·界】当妊娠撞上子宫畸形,会导致这些化学反应...

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2018-11-30 阅读

【纵隔子宫】


管腔融合缺陷,即不全纵隔或纵隔子宫,流产妇女明显多见(5.3 %),特别是合并不孕史的妇女(15.4 %;Chan,2011年)。


纵隔子宫通常与不良的生殖表现有关,其胎儿存活率为6%-28%,流产率高达80%(Grimbizis等,2001年)。纵隔子宫本身并不是手术的强制性指征,因为它并不总是与严重的生殖表现相关(Heinonen,1982年;Ashton,1988年)。Ludmir等(1990年)治疗42例先前诊断但未矫正的子宫畸形患者,报告为妊娠25周前44%流产,8%早产,48%足月分娩,纵隔组的胎儿存活率为53%。后来WoelFER等(2001年)报道的三维超声检出先天畸形的数据与其非常相似。在具有低风险的子宫畸形患者中,45.6%的不全纵隔子宫与妊娠早期和中期流产有关,10.5%与早产有关。然而,与正常子宫妇女的差异仍然非常显著(Z=4.68)。


作者报告了未治疗的纵隔子宫(在1982年和1997年之间汇集患者的四个研究,Grimbizis 等,2001年),其平均流产率为44.1%、平均早产率为22.3%、平均足月分娩率为32.9%,平均活产率为50%。这些数据表明:尽管不像其他研究报告的那么低(Homer等人,2000),但是,未治疗的纵隔子宫患者的妊娠结局仍然显著低于正常子宫的患者,接近未经治疗的双角子宫患者。


然而,必须提到,“未治疗”这个词指的是一个没有接受过/不愿接受矫正手术的妇女,因此我们可以假设,这是一组无症状和有症状的不孕或流产的混合型患者生殖表现。



另一方面,如果我们关注不孕或流产妇女的宫腔镜子宫成形术的大多数研究,结果完全不同于未经治疗的患者。未治疗的患者其术前生殖表现不良。一个系统回顾(Homer等,2000年)研究了658例患者的1062次合并妊娠,宫腔镜子宫成形术前流产率为88%,早产率为9%,足月分娩率为3%。另一篇综述中(Grimbizis等,2001年)的数据非常相似:在292例妇女的599次合并妊娠中,流产率为86.4%,早产率为9.8%,足月分娩率为3.3%,活产率仅为6.1%。因此,我们可以推测:在具有不孕和/或流产的有症状的纵隔子宫患者中,妊娠的丢失是一个不利的现实。



关注该话题的最新文献,我们发现在过去的10年中发表了一些非常好的研究,这些研究支持纵隔子宫的患者宫腔镜术前的不良生殖表现。Gergolet等(2012年)报告流产率为82.1%,异位妊娠率为2.1%,活产率为15.7%;Saravelos等(2007年)报道流产、异位妊娠和活产率分别为85.7%、4.7%和9.4%。HeltTcNeNes等(2006年)和Pace等(2006年)报告了几乎相同的产科病史,流产率和早产率为95%和5%。关于足月分娩率和活产率的数据还没有记录,我们可以推测它几乎为零,正如Venturoli等(2002年)研究报告的100%流产率一样。


综上所述,这些回顾数据似乎表明:在不孕和流产的患者中,纵隔子宫患者与不良生殖结局之间有很强的关联。


此外,根据Chan 等的系统评价和荟萃分析(2011年),管腔融合缺陷(不全纵隔子宫和纵隔子宫)与临床妊娠率的降低(R.R. 0.86)和早孕流产率的增加(R.R. 2.89)、早产(R.R. 2.14)和胎儿畸形(R.R. 6.24)相关。


目前还不清楚隔板的长度是否会影响纵隔子宫患者的妊娠结局。KopeSic和Kurjak(1998年)发现隔板长度与产科并发症发生率之间没有相关性。其他作者认为妊娠丢失、孕早期流产或早的中期妊娠流产可能与隔板长度相关,较长的隔板面临更高的风险(Valle等,2013年)。然而,文献中的大多数研究没有区分纵隔和不全纵隔子宫的妊娠结局,这意味着这些患者通常包括在同一研究组中。


最近GeGoLet等(2012年)前瞻性的比较了小的纵隔患者和长的子宫纵隔行宫腔镜子宫成形术后,是否可以提高生育力并降低流产率。两组结果相似:术前流产率分别为94.9%和82.1%,术后分别为11.1%和14.0%;术前分娩率为2.6%和15.7%,术后分别为88.9%和84.2%。根据上述结果,没有证据支持在畸形手术矫正前后,小的隔板(凹陷<1.5cm)与不全纵隔子宫(凹陷1.5cm或更多)对生殖结局的影响不同。换言之,隔膜长度在确定这些患者的生殖功能方面似乎无效,小的隔板和长的隔板一样不利。


Tomazevic等(2007年)报告了在子宫纵隔/不全纵隔子宫和小的纵隔子宫(弓形子宫)组中,730例接受宫腔镜子宫成形术治疗的妇女中826次分娩,子宫成形术后妊娠结局得以改善。因此,他们得出结论:小的纵隔子宫与纵隔子宫的临床表现没有区别。


Woelver等(2001年)发现弓形子宫的宫底凹陷深度与妊娠早期流产、妊娠中期流产或早产率没有相关性。在不全纵隔子宫的妇女中,妊娠早期流产率似乎随着子宫隔板长度的增加而降低,但这一发现没有达到统计学意义。此外,隔板的长度与孕中期流产或早产率之间没有相关性。


因此,需要进一步的前瞻性对照试验,以便就此问题得出明确的结论,即使最近的研究似乎认为与隔板进入宫腔内凹陷程度的重要性相矛盾。


【T形/发育不良子宫】


子宫腔发育不良和畸形是生育和妊娠结局的不利因素。除了宫内暴露于己烯雌酚(DES)外(Garbin等,1998年),子宫腔发育不良的病因通常不清楚。在20世纪50年代和60年代末期,己烯雌酚被用来治疗先兆流产;在美国大约400万妇女服用,而在法国大约8万妇女宫内暴露于己烯雌酚(Pons等,1998年)。在一组接受输卵管造影的277例患者中 (Kaufman 等,1977年),报告暴露在己烯雌酚的妇女中,70%有子宫畸形,而最常见的子宫畸形是T形子宫(19%)和子宫发育不良(13%,Cabeau,1982年)。此外,子宫缩窄,尤其是子宫中段收缩环,不规则子宫轮廓和其他异常可以并存。


许多研究报告T形子宫或发育不良子宫的妇女的不孕和流产率增加。Kaufman等(1986年)报告了T形子宫的不孕风险增加1.49,中段缩窄风险增加2.26,两种异常都存在时风险增加2.63,甚至妊娠结局似乎也经常受到影响,异位妊娠、流产和早产的比率更高(Pons等,1988年)。


Katz等(1996年)描述了8名患有生殖功能障碍的妇女,子宫输卵管造影和宫腔镜诊断为“T”形子宫,并接受了宫腔镜子宫成形术。术前有10例自然流产(90.9%)和1例异位妊娠(9.1%),无足月分娩。Garbin等(1998年)报道了15例宫内暴露于乙烯雌酚的子宫发育不良的妇女:在宫腔镜子宫成形术之前,共妊娠32次,无1例活产。Barranger等(2002年)报道了类似数据:15例子宫发育不良妇女中,术前共妊娠26次,妊娠早期流产率为61.6%,妊娠中期流产率为7.7%,异位妊娠率为11.5%,胎死宫内2例(7.7%),有1例32周前早产(3.8%),无足月分娩和2例合法堕胎。



Fernandez等(2011年)发表了关于T型子宫矫治手术前后的生殖结局的最多的数据,对97例存在子宫发育不良、管状宫腔和子宫侧壁隆起的妇女进行了回顾性研究。虽然63例有己烯雌酚暴露史,但是,其余35%先天性畸形归因于其他原因或后天的T形畸形。在宫腔镜子宫成形术前总计78例妊娠,流产率为78.2%,异位妊娠率为17.9%,早产率为3.8%,全部新生儿死亡,无活产。


综上所述,除了宫内暴露于己烯雌酚外,这种先天性子宫畸形的发病机制和病因尚不清楚。当未进行手术治疗时,似乎与不良的妊娠结局相关。


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