女性压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)的标准术式是阴道无张力尿道中段悬吊带术和以Burch为代表的耻骨后膀胱颈悬吊术。使用合成材料医用材料的阴道无张力尿道中段悬吊带术因其更微创和易于操作,目前已成为全球一线的抗尿失禁的手术治疗方法。


1　阴道无张力尿道中段悬吊带术适应证与禁忌证


1.1　适应证　①解剖型压力性尿失禁;②尿道内括约肌障碍型压力性尿失禁;③合并有急迫性尿失禁的混合性尿失禁。
　　所以阴道无张力尿道中段悬吊带术较Burch手术宽。对多次行尿失禁手术失败的病例,也有较高的治愈率。
1.2　禁忌证　①未完成发育的患者;②妊娠患者;③计划要怀孕的患者。


2　耻骨后阴道无张力尿道中段悬吊带术


　　不同吊带材料、生产厂家而有不同的手术名称:阴道无张力尿道中段悬吊术(tensionfreevaginaltape,TVT)、前路经阴道悬吊带术(anteriorintra-vaginalsling,AIVS)、湿必克(SPARC)悬吊带术。使用人工合成聚丙烯网状吊带者的住院时间短,医疗资源消耗少,是目前吊带材质的理想选择。丹麦进行的一项为期6年的随诊结果提示,传统的多股编制的AIVS吊带在术后平均34个月时发生侵蚀的比例明显高于TVT术组(8.9％vs0),而治愈率两组比较没有差异,因此不再建议使用多股编制的吊带。这一观点在国际妇科泌尿学界得到基本共识。
　　耻骨后路径完成的代表性手术为TVT术,见图1(插页11-1)。TVT术为瑞典的Olmsten于1996年首次报道,迄今为止大量文章提示它是有效、安全的,治疗效果SUI为85％~90％治愈,5％~10％改善,5％无效。7年随诊的治愈率可达81.3％。 
对混合性尿失禁的治愈率约80％。SPARC悬吊带术的方法有别于TVT术的至下而上的穿刺方法,为从上而下的穿刺路径,见图2(插页11-1)。
　　耻骨后路径TVT术特有并发症为膀胱穿孔(发生率为0~ 25％)、尿道损伤、耻骨后血肿、术后新发急迫性尿失禁。远期并发症有泌尿系感染和吊带侵蚀。



3　经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术


　　经闭孔阴道无张力尿道中段悬吊带术(trans-obturatortape,TOT和tensionfreevaginaltape-obturator,TVT-O)等。手术在局部麻醉加静脉麻醉或硬膜外麻醉下完成。TOT手术为2002年法国GeorgesMellier医生发明,其闭孔穿刺方向为“外→里”,见图3(插页11-1);2003年法国TayracR医生发明的TVT-O,闭孔穿刺方向为“里→外”,见图4(插页11-1)。由于解剖位置的不同,与耻骨后路径的TVT术相比,放置体内吊带类似“U”型吊带更趋平缓。闭孔路径的阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-O),北京协和医院的前瞻随机对照研究表明,轻中度及重度SUI术后随访平均1年余,经闭孔路径TVT治愈率与耻骨后路径的TVT治愈率比较无明显差异,均为90％稍高。DeTayrac等对前瞻随机对照的61例SUI分别经闭孔路径和经耻骨后路径TVT手术。经耻骨后路径TVT术治愈率为83.9％,改善率为9.7％;经闭孔路径TVT术治愈率为90％,改善率为3.3％,两组疗效相似。
　　经闭孔路径TVT术比耻骨后路径的的TVT术手术适应证对以下几种情况更适宜:①耻骨后手术史;②肥胖;③TVT手术不熟练者。而尿道内括约肌障碍引起的压力性尿失禁(ISD)经闭孔路径TVT术效果不佳,这点有别于比耻骨后路径的TVT术。
　　经闭孔路径TVT术与耻骨后路径TVT术并发症相似,但避免了耻骨后路径手术特有并发症———膀胱穿孔,故无需术中膀胱镜检查。闭孔路径TVT术组患者术后疼痛及腿痛的主诉明显较耻骨后路径组多。


4　第3代的阴道无张力尿道中段悬吊术


　　新一代的TVT-secur系统仅有8cm长度,明显小于耻骨后和经闭孔路径的吊带长度,仅一个切口就能完成手术,见图5(插页11-1)。系统由吊带、植入翼、指垫、保护套和释放丝组成。它和以往的产品最大的区别是设计了一个丙交酯910(薇乔)和聚二氧六环酮(PDS缝线)的可吸收缝线纱在吊带的两端,起到局部固定吊带于体内闭孔内肌上的作用。
　　对于第3代阴道无张力尿道中段悬吊术(TVT-secur)的临床结果,经过两年多实践有了初步结果。韩国对TVT-secur术中吊带张力对手术疗效的影响进行了前瞻性随机试验研究,初步结果显示,根据手术前后棉签试验(Q-tip)变化预测手术效果,试验静息角度改变大于50％调整的吊带张力可使TVT-secur手术疗效达到最佳。Meschia等在意大利进行了多中心研究,95例TVT-secur手术患者平均随诊9个月,提示TVT-secur术后患者的主观和客观的治愈率分别可达78％和81％。术后生活质量评分有显
著提高,但和此前他们进行的TVT-O的结果比较,成功率低10％。法国进行的150例多中心随机对照研究结果显示,TVT-se-cur术后2个月的治愈率为60.9％,1年为70.6％,均低于TVT和TVT-O,18.9％的患者在术后1年发生新的急迫症状。全球19个中心的352例TVT-secur手术后3个月,症状显著改善率为86.3％,TVT-secur术的并发症与耻骨后和闭孔路径的TVT术相似。
　　TVT-secur术因为穿刺方法有别于传统耻骨后和闭孔路径TVT术,需要术者有更长的适应时间来掌握这项技术,确切的结论尚需更长期的随访资料得以肯定。