葡萄胎分子分型诊断知情同意书

北京大学医学部病理学系  / 北京大学第三医院病理科

 葡萄胎分子分型诊断知情同意书

　　在无辅助诊断帮助时，病理诊断中常出现过诊断或漏诊的情况。以往的 p57   免疫组织化学染色、DNA 倍体分析等技术存在诊断灵敏性/特异性、技术难题等方面的局限性。我们开展葡萄胎短串联重复序列（Short tandem repeat，STR）分子分型技术，分析绒毛和蜕膜组织中双亲的遗传成分，从而做出诊断并进行分类。葡萄胎分子分型能够分辨出父本、母本等位基因的来源及数量，在完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、非葡萄胎二倍体流产、双雄三倍体、三体征等疾病的鉴别中起着重要作用。

　　STR 分子分型技术已被认为是最准确、实用的葡萄胎诊断和分类手段。2014  年第4 版《女性生殖器官  WHO 肿瘤学分类》强烈推荐葡萄胎的辅助诊断应选用基于  STR分子分型技术。我们采取国际公认的检测方法，对于临床表现为胎停育、不明原因流产、或组织病理诊断为葡萄胎但未准确分型，以及可疑葡萄胎病例的患者，建议进行分子分型检测，但最终决定权属于患者。我病理科向患者提供准确及时的检测报告，计划生育科及产科等相关科室对检测结果的意义拥有最终解释权。

检测项目：葡萄胎分子分型诊断

检测费用：3200 元（PCR 法+毛细管电泳片段分析）

注：1.  检测样本必须包括同一患者的绒毛和蜕膜组织，组织分离是诊断葡萄胎的关键。检测前将对样本进行质量评估，如蜕膜组织极少或缺如，建议患者提供外周血标本（需EDTA 抗凝外周血 2-4 ml）。 对于不合格样本，将尽快通知患者并退费。

2.  本项目为自费。

3.  需提供 5 微米白片 10 张（普通载玻片，需烤片）, 2  张涂胶片（需烤片）。

4.  检测结果仅对本次检测的样本负责。

5.  将以短信方式通知“知情同意书”签署人来病理科领取报告，报告时间为  10-15
个工作日。

 6.  详情咨询电话：010-82805462, 010-82265117（周一至周五 8:00－14:30）。

我已认真阅读上述内容，明确知晓并充分理解相关条款，决定进行检测，自愿支付相关
费用并提供相关材料。

基本信息：患者姓名　　　　送检医院　　　　　　　　　　

　　　　样本病理号　　　送检科室　　　 患者住院号　　                   　　　　　

　　　　临床诊断　　             病理诊断（如有）　　　            

样本类型：　□   新鲜组织　　　 　□  蜡块　　　　　 □  蜡片

                                         （患者本人／家属）签字：

　　　　　　　　　　　　　                  联系电话：

　　　　　　　　　　　　　　                     日期：　　年　　 月　　日

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